پیشینه
در این مرور کاکرین، هدف ما اندازه‌گیری اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی برای درمان افرادی بود که سوء استفاده، سوء مصرف یا وابستگی به بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines; BZDs) داشتند. BZDها نوعی دارو هستند که می‌توانند برای درمان افرادی که دارای اضطراب، اختلال پانیک، بی‌خوابی و طیف وسیعی از بیماری‌های دیگر هستند، استفاده شوند. استفاده طولانی‌مدت از BZDها به‌طور کلی توصیه نمی‌شود و می‌تواند منجر به وابستگی جسمانی و روان‌شناختی، و هنگام کاهش یا قطع مصرف آن در بیماران موجب نشانه‌های ترک شود. مرورهای سیستماتیک قبلی، با بررسی دیگر مواد مانند هروئین، کوکائین یا الکل، برخی از مزایای مداخلات روانی‌اجتماعی را برای کاهش مصرف این مواد پیشنهاد کرده‌اند. هیچ مرور کاکرینی در مورد تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی بر کاهش مصرف BZD انجام نشده است.
ویژگی‌‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کرده و برای شناسایی و گزارش در مورد همه مطالعاتی (تا دسامبر 2014) که شرکت‌کنندگان آنها به‌طور تصادفی به درمان فعال با مداخله روانی‌اجتماعی یا به گروه کنترل با عدم انجام مداخله یا درمان معمول (treatment as usual; TAU) اختصاص داده شدند، به جست‌وجوی دستی پرداختیم. در مجموع، 25 مطالعه را با 1666 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم که با این معیارها مطابقت داشتند. دو روش روانی‌اجتماعی، به ویژه درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) (11 مطالعه، 575 شرکت‌کننده) و مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI) (4 مطالعه، 80 شرکت‌کننده) کیفیت بالایی داشته و برای انجام متاآنالیز به اندازه کافی مشابه یکدیگر بودند. دیگر مطالعات واردشده (10 مطالعه، 1042 شرکت‌کننده) را وارد متاآنالیز نکردیم. این مطالعات کوچکتر از طیف وسیعی از رویکردها استفاده کردند، از جمله: ارسال نامه سفارشی و مصاحبه استاندارد شده میان بیماران توسط پزشک عمومی (general practitioner; GP) و تکنیک‌های آرام‌سازی.
یافته‌های کلیدی
ما متوجه شدیم که CBT زمانی که به کاهش تدریجی مصرف اضافه می‌شود، مزیت کوتاه‌مدتی را نشان داد، اما این مزیت بیش از سه ماه ادامه پیدا نکرد. مطالعات MI از استفاده از آن برای کاهش مصرف BZD پشتیبانی نکردند.
نتایج سه مطالعه کوچکتر نویدبخش بودند. یک کارآزمایی نشان داد که نامه‌های سفارشی ارسال شده توسط GPها به بیماران در برابر نامه استاندارد GP، بیماران را تشویق کرد تا مصرف BZD خود را متوقف کرده یا کاهش دهند (یک کارآزمایی، 322 شرکت‌کننده) که در آن شواهدی به نفع نامه‌های سفارشی (احتمال دو برابر) برای توقف مصرف BZD در پیگیری 12 ماه وجود داشت. مطالعه‌ای با 139 شرکت‌کننده، مصاحبه استاندارد شده را به علاوه کاهش تدریجی در برابر TAU مقایسه کرد و شواهدی را مبنی بر مزیت آنها در قطع و کاهش مصرف BZDها در مدت شش و 12 ماه نشان داد، اما تاثیری در 36 ماه مشاهده نشد. یک مطالعه با محوریت آرام‌سازی، با 60 شرکت‌کننده، که آرام‌سازی را در برابر TAU مقایسه کرد، در پیگیری سه ماه برای قطع موفقیت‌آمیز BZDها قابل توجه بود.
دیگر مطالعاتی که از انواع مداخلات از جمله کتابچه راهنمای خود-یاری (self-help)، مشاوره الکترونیکی، کتابچه راهنمای خود-یاری به علاوه حداقل دوز CBT یا CBT بدون کاهش تدریجی استفاده کردند، هیچ مزیتی را از نظر کاهش مصرف BZD نشان ندادند.
بر اساس تصمیمات اتخاذ شده در طول اجرای روش‌های پروتکل برای ارائه خلاصه‌ای قابل مدیریت از شواهد، داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی، آسیب به خود یا عوارض جانبی جمع‌آوری نکردیم.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را برای بسیاری از پیامدهای این مرور کاهش دادیم. برخی از مطالعات تقریبا به‌طور کامل به گزارش خود بیماران به متخصصان بالینی متکی بودند که روش چندان قابل اعتمادی برای اندازه‌گیری پیامدها نیست، به ویژه در پژوهش‌های سوء مصرف مواد. اکثر مطالعات شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بودند و ناهمگونی‌هایی در یافته‌ها وجود داشت. به علاوه، بسیاری از مطالعات کوچکتر به‌طور بالقوه با داشتن گروه‌های کنترل نادرست، مخدوش شدند؛ برای مثال، آموزش مهارت‌های پیشرفته در مدیریت نشانه در برابر آموزش مهارت‌های محدود یا در مطالعه دیگر، مدیریت اضطراب به علاوه آرام‌سازی در برابر آرام‌سازی به تنهایی یا مشاوره الکترونیکی در برابر مشاوره در محل در یک کلینیک.
نتیجه‌گیری
CBT به علاوه کاهش تدریجی مصرف در کوتاه‌‌مدت (دوره زمانی سه ماه) در کاهش استفاده از BZD موثر است. با این حال، این تاثیر در مدت شش ماه و پس از آن پایدار نیست. امکان گنجاندن یک «top-up» در CBT برای حفظ تاثیرات طولانی‌مدت باید بررسی شود. در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از MI به منظور کاهش مصرف BZD وجود ندارد. شواهد اندکی وجود دارد که یک نامه سفارشی ارسال شده توسط GP در برابر نامه عمومی ارسال شده توسط GP، یک مصاحبه استاندارد شده در برابر TAU، و آرام‌سازی در برابر TAU می‌توانند در کاهش مصرف BZD موثر باشند. در حال حاضر، شواهد کافی در حمایت از روش‌های دیگر روانی‌اجتماعی برای کاهش مصرف BZD وجود ندارد.
CBT به علاوه کاهش تدریجی مصرف در کوتاه‌‌مدت (دوره زمانی سه ماه) در کاهش استفاده از BZD موثر است. با این حال، این تاثیر در مدت شش ماه و پس از آن پایدار نیست. در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از MI به منظور کاهش مصرف BZD وجود ندارد. شواهد نوظهوری وجود دارد که نشان می‌دهد یک نامه سفارشی ارسال شده توسط GP در برابر نامه عمومی ارسال شده توسط GP، یک مصاحبه استاندارد شده در برابر TAU، و آرام‌سازی در برابر TAU می‌توانند در کاهش مصرف BZD موثر باشند. در حال حاضر، شواهد کافی در حمایت از روش‌های دیگر برای کاهش مصرف BZD وجود ندارد.
بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines; BZDs) دارای تاثیرات آرام‌بخش و خواب‌آور در افراد هستند. مصرف کوتاه‌‌مدت BZDها می‌تواند مفید باشد، اما مصرف طولانی‌مدت آنها شایع بوده و علاوه بر احتمال وابستگی در بیماران وابسته به مواد اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی، خطرات دیگری نیز به همراه دارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روانی‌اجتماعی برای درمان سوء استفاده، سوء مصرف یا وابستگی به BZD در مقایسه با مداخلات دارویی، عدم انجام مداخله، دارونما (placebo) یا مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت در کاهش مصرف BZDها در گروه‌های وابسته به مواد اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL- کتابخانه کاکرین، شماره 12، سال 2014)، شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین؛ PubMed (1966 تا دسامبر 2014)؛ EMBASE (1988 تا دسامبر 2014)؛ CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 تا سپتامبر 2013)؛ PsychINFO (1872 تا دسامبر 2014)؛ ERIC (Education Resources Information Centre (ژانویه 1966 تا سپتامبر 2013)؛ همه مرورهای پایگاه EBM (1991 تا سپتامبر 2013؛ Ovid Interface)؛ AMED (Allied & Alternative Medicine) (1985 تا سپتامبر 2013)؛ ASSIA (Applied Social Sciences Index & Abstracts (1960 تا سپتامبر 2013)؛ LILACS (ژانویه 1982 تا سپتامبر 2013)؛ Web of Science (1900 تا دسامبر 2014)؛ بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی منابع علمی خاکستری: Dissertation Abstract؛ Index to Theses را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به بررسی استفاده از یک مداخله روانی‌اجتماعی برای درمان BZDها در برابر مداخلات دارویی، عدم انجام مداخله، دارونما یا یک مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت در کاهش مصرف BZDها در گروه‌های وابسته به مواد اوپیوئیدی و غیراوپیوئیدی پرداختند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) طراحی‌شده طبق دستورالعمل‌های بالینی کاکرین استفاده کردیم.
بیست و پنج مطالعه شامل 1666 نفر، معیارهای ورود را داشتند. این مطالعات انواع مختلفی را از مداخلات روانی‌اجتماعی تست کردند، از جمله درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) (برخی از مطالعات با کاهش تدریجی مصرف، مطالعات دیگر بدون کاهش تدریجی مصرف)، مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI)، ارسال نامه‌هایی که به بیماران توصیه می‌کردند مصرف BZD را کاهش دهند یا ترک کنند، مطالعات آرام‌سازی، مشاوره ارائه‌شده به صورت الکترونیکی و مشاوره ارائه‌شده توسط پزشک عمومی (general practitioner; GP). بر اساس داده‌های به دست آمده، دو متاآنالیز را در این مرور کاکرین انجام دادیم: یک مورد برای ارزیابی اثربخشی CBT به علاوه کاهش تدریجی مصرف در برابر کاهش تدریجی مصرف به تنهایی (575 شرکت‌کننده)، و دیگری برای ارزیابی MI در برابر درمان معمول (treatment as usual; TAU) (80 شرکت‌کننده).
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که CBT به علاوه کاهش تدریجی در مقایسه با فقط کاهش تدریجی، بیشتر احتمال داشت منجر به قطع موفقیت‌آمیز مصرف BZDها طی چهار هفته پس از درمان شوند (خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.86؛ نه کارآزمایی، 423 شرکت‌کننده)، همچنین شواهدی با کیفیت متوسط در پیگیری سه ماه (RR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.98) به نفع CBT (کاهش تدریجی) برای 575 شرکت‌کننده به دست آمد. تاثیرات در 6، 11، 12، 15 و 24 ماه پیگیری چندان قطعی نبودند. به دلیل وجود شواهدی با کیفیت پائین، تاثیر CBT بر کاهش مصرف BZDها تا بیش از 50% برای تمام مقاطع زمانی بررسی‌شده نامطمئن بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاکی از تاثیر مداخله بر خروج از مطالعه در هر یک از فواصل زمانی وجود داشت؛ پس از درمان (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.66)، پیگیری سه ماه (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.16 تا 17.98) و پیگیری شش ماه (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.88).
بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین که در دسترس هستند، تاثیر MI در برابر TAU برای تمام فواصل زمانی نامشخص است؛ پس از درمان (RR: 4.43؛ 95% CI؛ 0.16 تا 125.35؛ دو کارآزمایی، 34 شرکت‌کننده)، در پیگیری سه ماه (RR: 3.46؛ 95% CI؛ 0.53 تا 22.45؛ چهار کارآزمایی، 80 شرکت‌کننده)، در پیگیری شش ماه (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.89) و پیگیری 12 ماه (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.47). شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای تعیین تاثیر MI بر کاهش مصرف BZDها به میزان بیش از 50% در پیگیری سه ماه (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.83) و پیگیری 12 ماه (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.47) وجود داشت. به دلیل CIهای گسترده، تاثیرات درمان بر خروج از مطالعه در هر یک از فواصل زمانی میان این دو گروه نامطمئن بود؛ پس از درمان (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.04 تا 7.10)، پیگیری سه ماه (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.28)، پیگیری شش ماه (RR: 8.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 124.53) و پیگیری 12 ماه (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.02 تا 7.71).
مداخلات زیر استفاده از BZD را کاهش دادند - نامه سفارشی ارسال شده توسط GP در برابر نامه عمومی ارسال شده توسط GP در پیگیری 12 ماه (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.70؛ یک کارآزمایی، 322 شرکت‌کننده)، مصاحبه استاندارد شده در برابر TAU در پیگیری شش ماه (RR: 13.11؛ 95% CI؛ 3.25 تا 52.83؛ یک کارآزمایی، 139 شرکت‌کننده) و پیگیری 12 ماه (RR: 4.97؛ 95% CI؛ 2.23 تا 11.11)، و آرام‌سازی در برابر TAU در پیگیری سه ماه (RR: 2.20؛ 95% CI؛ 1.23 تا 3.94).
شواهد حمایتی کافی برای مداخلات باقی‌مانده وجود نداشت.
ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را در همه مطالعات واردشده انجام دادیم. کیفیت شواهد را به دلیل تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) در سطح بالا؛ به دلیل پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، سوگیری عملکرد (performance bias) ناشی از پیامدهای عینی، و سوگیری تشخیص (detection bias) ناشی از پیامدهای عینی در سطح متوسط؛ و برای سوگیری عملکرد (performance bias) ناشی از پیامدهای ذهنی و سوگیری تشخیص ناشی از پیامدهای ذهنی در سطح پائین ارزیابی کردیم. تعداد معدودی از مطالعات، جلسات دستی یا تست‌های مستقل پایبندی به درمان داشتند؛ بیشتر دوره‌های پیگیری کمتر از 12 ماه بودند.
بر اساس تصمیمات اتخاذ شده در طول اجرای روش‌های پروتکل برای ارائه خلاصه‌ای قابل مدیریت از شواهد، داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی، آسیب به خود یا عوارض جانبی جمع‌آوری نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.