پیشینه و اهداف
اکثر افرادی که دچار شکستگی مفصل ران می‌شوند، بالای 65 سال سن دارند. تقریبا تمام شکستگی‌های مفصل ران نیاز به جراحی دارند. افراد با شکستگی مفصل ران اغلب تزریق گلبول‌های قرمز را دریافت می‌کنند که هدف آن، اصلاح کم‌خونی (سطوح پائین هموگلوبین در خون؛ هموگلوبین یک مولکول حامل اکسیژن است که درون گلبول‌های قرمز خون یافت می‌شود) ناشی از هدررفت خون در اثر شکستگی یا جراحی است. با این حال، تزریق خون بدون خطر نیست. هدف ما بررسی شواهد مربوط به استفاده از تزریق گلبول‌های قرمز در افرادی بود که برای شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار گرفتند. ما خواستیم بدانیم که آیا و چه زمانی تزریق خون مزیت دارد، و اینکه جایگزین‌های بهتری برای تزریق در این افراد وجود دارند یا خیر.
نتایج جست‌وجو
تا 20 نوامبر 2014، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تزریق گلبول‌های قرمز را در برابر عدم تزریق یا استفاده از جایگزین برای تزریق، پروتکل‌های مختلف تزریق یا حدود آستانه‌های (threshold) مختلف تزریق را در افرادی که برای شکستگی مفصل ران تحت هر نوع جراحی قرار داشتند، مقایسه کردند. شش مطالعه (2722 نفر) را پیدا کردیم که همه آنها دو «حد آستانه ترانسفیوژن» متفاوت را برای تزریق گلبول‌های قرمز مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها تزریق گلبول‌های قرمز با حد آستانه آزاد (تزریق در زمانی که غلظت هموگلوبین کمتر از 10 گرم/دسی‌لیتر است) را با تزریق گلبول‌های قرمز با حد آستانه محدود (تزریق فقط زمانی که فرد نشانه‌های کم‌خونی را داشته باشد یا زمانی که غلظت هموگلوبین کمتر از 8 گرم/دسی‌لیتر باشد) مقایسه کردند. پنج مطالعه، این حد آستانه‌ها را پس از جراحی اعمال کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها بیش از 80 سال بود و حدود سه چهارم آنها را زنان تشکیل دادند.
نتایج کلیدی
هیچ تفاوتی میان دو گروه با حد آستانه تزریق خون از نظر تعداد افرادی که در مدت 30 و 60 روز پس از جراحی فوت کردند، نیافتیم. ما به این نتیجه رسیدیم که تعداد افرادی که در دوره پیگیری 60 روزه قادر به راه رفتن تا 10 فوت (3 متر) یا در عرض یک اتاق بدون کمک نبودند، در هر دو گروه مشابه بود.
به بررسی تعداد عوارض عمده پس از جراحی (ترومبوآمبولی (لخته شدن خون)، سکته مغزی، عفونت قفسه سینه و زخم، و رویدادهای قلبی‌عروقی (حملات قلبی، نارسایی قلبی یا ریتم غیرطبیعی قلب)) علاقه‌مند بودیم. تفاوت کمی میان دو گروه با حد آستانه تزریق خون از نظر تعداد افرادی که دچار هر یک از این عوارض عمده شدند، وجود داشت. اگرچه متوجه شدیم خطر حمله قلبی در افرادی که تزریق گلبول‌های قرمز را با حد آستانه آزاد دریافت کردند، کمتر از افرادی بود که تزریق گلبول‌های قرمز با حد آستانه محدود داشتند، در مورد این یافته بسیار نامطمئن هستیم.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات جنبه‌هایی داشتند که توانست قابلیت اطمینان نتایج آنها را تضعیف کند. سطح کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها در حد پائین ارزیابی کردیم. بنابراین، در رابطه با این یافته‌ها تا حدودی عدم قطعیت وجود دارد و پژوهش‌های بیشتر ممکن است شواهدی را فراهم کند که بتواند نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد موجود، استفاده از تزریق گلبول‌های قرمز را با حد آستانه آزاد بر اساس محرک هموگلوبین 10 گرم/دسی‌لیتر نسبت به تزریق با حد آستانه محدودتر بر اساس سطوح پائین‌تر هموگلوبین یا نشانه‌های کم‌خونی در افراد با شکستگی مفصل ران تایید نمی‌کند. پژوهش‌های بعدی باید به بررسی تاثیر استفاده از تزریق گلبول‌های قرمز خون پیش، حین و پس از جراحی برای شکستگی مفصل ران بپردازند، به‌خصوص در افرادی که نشانه‌هایی حاکی از وجود اختلال در جریان خون و عملکرد آن دارند.
شواهدی را با کیفیت پائین مبنی بر عدم وجود تفاوت در مورتالیتی، بهبود عملکرد یا موربیدیتی پس از جراحی میان حد آستانه «آزاد» در برابر «محدود» برای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در افرادی که برای شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار گرفتند، پیدا کردیم. اگرچه پژوهش‌های بیشتر ممکن است تخمین‌های تاثیر را تغییر دهند، شواهد موجود در حال حاضر استفاده از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز با حد آستانه آزاد را بر اساس محرک هموگلوبین 10 گرم/دسی‌لیتر نسبت به ترانسفیوژن با حد آستانه محدودتر بر اساس سطوح پائین‌تر هموگلوبین یا نشانه‌های کم‌خونی در این افراد تایید نمی‌کند. پژوهش‌های آتی باید به بررسی اثربخشی ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در نقاط زمانی مختلف در طول جراحی، پیش از جراحی، حول‌وحوش زمان انجام جراحی یا پس از جراحی، بپردازند. به‌طور خاص، چنین پژوهش‌هایی باید افرادی را که دارای نشانه بوده یا از نظر همودینامیکی، ناپایدار هستند و از اکثر این کارآزمایی‌ها حذف شدند، در نظر بگیرند.
بروز شکستگی مفصل ران در حال افزایش است و با افزایش سن، شیوع بیشتری پیدا می‌کند. تقریبا برای تمام شکستگی‌های مفصل ران از جراحی استفاده می‌شود. هدررفت خون هم به علت شکستگی و هم به علت جراحی رخ می‌دهد و بنابراین اغلب از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون استفاده می‌شود. با این حال، ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز بدون خطر نیست. بنابراین، شناسایی شواهدی در رابطه با استفاده موثر و بی‌خطر از ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز در افرادی با شکستگی مفصل ران مهم است.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون در افرادی که به دلیل شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار می‌گیرند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (31 اکتبر 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین ( کتابخانه کاکرین ، 2014، شماره 10)؛ MEDLINE (ژانویه 1946 تا 20 نوامبر 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1974 تا 20 نوامبر 2014)؛ CINAHL (ژانویه 1982 تا 20 نوامبر 2014)؛ بانک اطلاعاتی British Nursing Index (ژانویه 1992 تا 20 نوامبر 2014)؛ Systematic Review Initiative's Transfusion Evidence Library؛ PubMed برای مقالات الکترونیکی، و دیگر بانک‌های اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز را در برابر عدم ترانسفیوژن یا جایگزینی برای ترانسفیوژن، پروتکل‌های مختلف ترانسفیوژن یا حدود آستانه‌های (threshold) متفاوت ترانسفیوژن را در افرادی که به دلیل شکستگی مفصل ران تحت جراحی قرار گرفتند، مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را در هر مطالعه ارزیابی کرده، و داده‌ها را با استفاده از فرم خاص هر مطالعه، استخراج کردند. در مواردی که مقایسه‌های کارآزمایی و زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامد همگون بودند، داده‌ها را تجمیع کردیم. برای ارزیابی کیفیت (پائین، متوسط یا بالا) شواهد مربوط به هر پیامد از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بهره گرفتیم.
شش کارآزمایی (2722 شرکت‌کننده) را وارد کردیم: همه کارآزمایی‌ها دو حد آستانه را برای ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون مقایسه کردند: استراتژی «آزاد» برای حفظ غلظت هموگلوبین معمولا 10 گرم/دسی‌لیتر در برابر استراتژی «محدود» بر اساس نشانه‌های کم‌خونی یا غلظت پائین‌تر هموگلوبین، معمولا 8 گرم/دسی‌لیتر. ماهیت دقیق مداخلات ترانسفیوژن، انواع جراحی و شرکت‌کنندگان میان کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 81 تا 87 سال متغیر بود و تقریبا 24% از شرکت‌کنندگان، مرد بودند. بزرگ‌ترین کارآزمایی شامل 2016 شرکت‌کننده بود که بیش از 60% شرکت‌کنندگان آن سابقه ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی داشتند. درصدی از شرکت‌کنندگان که ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز را دریافت کردند، در گروه ترانسفیوژن با حد آستانه آزاد از 74% تا 100% و در گروه ترانسفیوژن با حد آستانه محدود از 11% تا 45% متغیر بود. برای کوچک‌ترین کارآزمایی (با 18 شرکت‌کننده)، هیچ نتیجه‌ای به‌دست نیامد. همه مطالعات تا حدودی در معرض خطر سوگیری بودند، به‌ویژه سوگیری عملکرد (performance bias) مربوط به عدم کورسازی (blinding) پرسنل. شواهد برای همه پیامدها، به جز انفارکتوس میوکارد، کیفیت پائینی داشتند که منعکس‌کننده خطر سوگیری عمدتا ناشی از عدم تعادل در نقض پروتکل در بزرگ‌ترین کارآزمایی و عدم دقت (imprecision)، اغلب به دلیل رویدادهای ناکافی بود. بنابراین، انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیرات مهمی بر نتایج خواهند گذاشت.
هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان ترانسفیوژن با حد آستانه آزاد در برابر حد آستانه محدود از نظر مورتالیتی، در 30 روز پس از جراحی شکستگی مفصل ران (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.26؛ پنج کارآزمایی؛ 2683 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا 60 روز پس از جراحی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.44؛ سه کارآزمایی؛ 2283 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. با فرض خطر مصور (illustrative risk) در ابتدای مطالعه مبنی بر 50 مورد مرگ‌ومیر در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه با حد آستانه محدود طی 30 روز، این داده‌ها برابر است با چهار مورد مرگ‌ومیر کمتر (95% CI؛ 17 مورد کمتر تا 14 مورد بیشتر) در هر 1000 مورد شرکت‌کننده در گروه با حد آستانه آزاد طی 30 روز.
هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان ترانسفیوژن با حد آستانه آزاد در برابر حد آستانه محدود از نظر بازیابی عملکرد طی 60 روز وجود نداشت؛ بازیابی عملکرد بر اساس ناتوانی در راه رفتن تا 10 فوت (3 متر) بدون کمک انسانی ارزیابی شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.15؛ دو کارآزمایی؛ 2083 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر عدم وجود تفاوت میان حدود آستانه‌های ترانسفیوژن از نظر موربیدیتی پس از جراحی برای عوارض زیر وجود دارد: ترومبوآمبولی (RR: 1.15 به نفع حد آستانه محدود؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.37؛ چهار کارآزمایی؛ 2416 شرکت‌کننده)، سکته مغزی (RR: 2.40 به نفع حد آستانه محدود؛ 95% CI؛ 0.85 تا 6.79؛ چهار کارآزمایی؛ 2416 شرکت‌کننده)، عفونت زخم (RR: 1.61 به نفع حد آستانه محدود؛ 95% CI؛ 0.77 تا 3.35؛ سه کارآزمایی؛ 2332 شرکت‌کننده)، عفونت تنفسی (پنومونی) (RR: 1.35 به نفع حد آستانه محدود؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.92؛ چهار کارآزمایی؛ 2416 شرکت‌کننده) و تشخیص موارد جدیدی از نارسایی احتقانی قلب (RR: 0.77 به نفع حد آستانه آزاد؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.23؛ سه کارآزمایی؛ 2332 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت بسیار پائین مبنی بر کاهش خطر بروز انفارکتوس میوکارد در گروه ترانسفیوژن با حد آستانه آزاد در مقایسه با گروه با حد آستانه محدود وجود داشت (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.96؛ سه کارآزمایی؛ 2217 شرکت‌کننده). با فرض خطر مصور در خط پایه مبنی بر بروز انفارکتوس میوکارد در 24 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده در گروه با حد آستانه محدود، این نتیجه مطابق است با بروز انفارکتوس میوکارد میان یک تا 15 مورد کمتر در گروه با حد آستانه آزاد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.