پیشینه
رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP)، اختلال عروقی در شبکیه چشم تکامل نیافته است که می‌تواند باعث اختلال دید و حتی کوری در نوزادان پره‌ترم شود. این اختلال غالبا با برداشن قسمت بی‌عروق شبکیه چشم درمان می‌شود، قسمتی از شبکیه چشم که عروق خونی ندارد به کمک لیزردرمانی یا سرمادرمانی برداشته می‌شود. گرچه این درمان‌ها موجب بهبودی قابل ملاحظه در پیامدهای طولانی‌مدت می‌شوند، ثمره آنها با نتایج دلخواه فاصله زیادی دارد. به خصوص که موجب کاهش همیشگی میدان دید جانبی (peripheral visual field) می‌شوند. اخیرا مطالعاتی پیرامون ارزیابی استفاده از عوامل آنتی-VEGF برای درمان ROP صورت گرفته است. این عوامل از طریق مهار کار VEGF، که تنظیم کننده کلیدی تشکیل عروق جدید در دوران جنینی است، عمل می‌کنند. پیش‌تر در تحقیقات روی نمونه‌های حیوانی، کاهش قبل ملاحظه‌ای در ایجاد عروق جدید به دنبال تزریق آنتی‌بادی‌های آنتی-VEGF درون زجاجیه چشم (intravitreal therapy) ایجاد شده بود.
ویژگی‌های مطالعه
در دسامبر 2016، بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی که به ارزیابی ایمنی و اثربخشی تزریق عوامل آنتی-VEGF درون زجاجیه در درمان نوزادان پره‌ترم مبتلا به ROP می‌پرداختند، جست‌وجو کردیم. شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 383 نوزاد شرکت‌کننده شناسایی کردیم. در پنج کارآزمایی، درمان با تزریق داخل زجاجیه بواسیزوماب (bevacizumab) یا رانیبیزوماب (ranibizumab) با لیزردرمانی مرسوم قیاس شده بود. یک کارآزمایی درمان با تزریق پگاپتانیب (pegaptanib) در زجاجیه را در همراهی با لیزردرمانی، با سرمادرمانی/لیزردرمانی تنها مقایسه کرده بود.
نتایج کلیدی
نتایچ مطالعات نشان می‌داد که تزریق داخل زجاجیه عوامل آنتی-VEGF، خطر عیوب انکساری (نزدیک‌بینی شدید) را در دوران کودکی کاهش می‌دهد، اما زمانی که به تنهایی استفاده می‌شوند، خطر جدا شدگی شبکیه چشم یا عود ROP را کاهش نمی‌دهند. درمان با تزریق پگاپتانیب در زجاجیه در همراهی با لیزردرمانی، خطر جدا شدگی شبکیه چشم را کاهش می‌دهد. تاثیرات این روش‌ها بر سایر پیامدهای مهم شامل عوارض جانبی تاخیری نظیر سکته مغزی (stroke) مشخص نیست. مطالعات بیشتری برای ارزیابی این پیامدها نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اغلب پیامدهای کلیدی، بسیار پائین یا پائین ارزیابی شد.
مراکز انجام
واحدهای نوزادان در چین، جمهوری چک، ایتالیا، ایران، ایرلند و آمریکا.
کاربردهای عملی: بواسیزوماب/رانیبیزوماب داخل زجاجیه، زمانی که به صورت مونوتراپی استفاده می‌شود، خطر عیوب انکساری را در دوره کودکی کاهش می‌دهد، اما خطر جدا شدگی شبکیه چشم یا عود ROP را در نوزادان مبتلا به نوع 1 ROP کاهش نمی‌دهد. در حالی که مداخله ممکن است خطر عود ROP را در نوزادان مبتلا به zone I ROP کاهش دهد، می‌تواند به‌طور بالقوه منجر به خطرات عود بیشتری شود که نیاز به درمان در نوزادان مبتلا به zone II ROP دارد. داروی پگاپتانیب داخل زجاجیه، زمانی که در ترکیب با لیزردرمانی استفاده شود، خطر جدا شدگی شبکیه چشم و هم‌چنین عود ROP را در نوزادان مبتلا به نوع 1 ROP کاهش می‌دهد. با این حال، کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها بسیار پائین تا پائین بود که علت آن هم، خطر سوگیری (bias) تشخیص و دیگر سوگیری‌ها بود. تاثیرات بر دیگر پیامدهای مهم و از آن مهم‌تر، عوارض جانبی سیستمیک طولانی‌مدت داروها شناخته نشده‌اند. داده‌های ناکافی مانع از نتیجه‌گیری قوی در زمینه استفاده روتین از عوامل آنتی-VEGF می‌شود، چه به صورت مونوتراپی یا در ترکیب با لیزردرمانی، در نوزادان پره‌ترم مبتلا به ROP نوع 1.
کابردهای تحقیقاتی: مطالعات بیشتری برای ارزیابی تاثیر عوامل آنتی-VEGF بر پیامدهای ساختاری و عملکردی در دوران کودکی و عوارض جانبی سیستمیک تاخیری مانند پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی مورد نیاز است.
فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (vascular endothelial growth factor; VEGF) در فرایند آنژیوژنز دوران جنینی، نقشی کلیدی دارد. اخیرا محققین تلاش کرده‌اند، تا از عوامل آنتی-VEGF در درمان رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity; ROP) که ناشی از اختلالات تکثیر عروقی (vasoproliferative disorders) است، استفاده کنند. در حال حاضر، ایمنی و اثربخشی استفاده از این عوامل در نوزادان پره‌ترم مبتلا به ROP نامطمئن است.
ارزیابی ایمنی و اثربخشی استفاده از داروهای آنتی-VEGF، در درمان ROP تیپ یک در نوزادان پره‌ترم، به صورت مونوتراپی - بدون همراهی با سرمادرمانی یا درمان با لیزر - یا در همراهی با سرمادرمانی/لیزردرمانی با برنامه مشخص، (ROP تیپ 1 به این شکل تعریف می‌شود: درگیری منطقه (zone) یک با هر مرحله (stage) همراه با بیماری مثبت، درگیری منطقه یک مرحله 3 با یا بدون بیماری مثبت، درگیری منطقه دو با مرحله 2 یا 3، با بیماری مثبت).
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 11)؛ MEDLINE (از 1966 تا 11 دسامبر 2016)؛ Embase (از 1980 تا 11 دسامبر 2016)؛ CINAHL (از 1982 تا 11 دسامبر 2016) و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که به ارزیابی اثربخشی یا ایمنی (یا هر دو) استفاده از عوامل آنتی-VEGF در مقایسه با روش‌های مرسوم قبلی، در درمان نوزادان پره‌ترم مبتلا به ROP می‌پرداختند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه نوزادان در کاکرین برای جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
شش کارآزمایی که در مجموع 383 نوزاد در آنها شرکت کرده بودند، معیارهای ورود به این مرور را داشتند. پنج کارآزمایی به مقایسه تزریق داخل زجاجیه بواسیزوماب (bevacizumab) (n = 4) یا رانیبیزوماب (ranibizumab) (n = 1) با درمان مرسوم لیزر (مونوتراپی) پرداختند، درحالی که در ششمین مطالعه، تزریق داخل زجاجیه پگاپتانیب (pegaptanib) همراه با لیزردرمانی مرسوم با لیزردرمانی/سرمادرمانی (درمان ترکیبی) مقایسه شد.
زمانی که به صورت مونوتراپی استفاده شد، بواسیزوماب/رانیبیزوماب نتوانست خطر جدا شدگی کامل یا ناقص شبکیه چشم (3 مطالعه؛ 272 نوزاد؛ خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 5.13؛ تفاوت خطر (RD): 0.00؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.04؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر پیش از ترخیص (2 مطالعه؛ 229 نوزاد؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.26 تا 8.75)، کدورت قرنیه که نیاز به پیوند قرنیه داشته باشد (1 مطالعه؛ 286 چشم؛ RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.26)، یا کدورت لنز که نیاز به برداشتن کاتاراکت داشته باشد (3 مطالعه؛ 544 چشم؛ RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.79) را کاهش دهد. خطر عود ROP که نیاز به درمان داشته باشد نیز بین گروه‌ها تفاوتی نداشت (2 مطالعه؛ 193 نوزاد؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.63؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل زیر-گروه کاهش معنی‌داری را در خطر عود در نوزادان مبتلا به zone I ROP نشان دادند (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.62)، اما افزایش خطر عود در نوزادان مبتلا به zone II ROP دیده شد (RR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.01 تا 6.32). تجزیهوتحلیل تجمعی از مطالعاتی که پیامدها را در سطح چشم گزارش کرده بودند نیز افزایش قابل توجهی را در خطر عود ROP در چشم‌هایی نشان دادند که بواسیزوماب دریافت کرده بودند (RR: 5.36؛ 95% CI؛ 1.22 تا 23.50؛ RD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.17). نوزادانی که بواسیزوماب داخل زجاجیه دریافت کردند، به‌طور قابل توجهی با خطر کمتر خطاهای انکساری (میوپی بسیار بالا) در سن 30 ماهگی روبه‌رو شدند (1 مطالعه؛ 211 چشم؛ RR: 0.06؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.20؛ RD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.30-؛ شواهد با کیفیت پائین).
داروی پگاپتانیب داخل زجاجیه، زمانی که در ترکیب با لیزردرمانی استفاده شد، در مقایسه با لیزردرمانی/سرمادرمانی منجر به کاهش خطر جدا شدگی شبکیه چشم شد (152 چشم؛ RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.55؛ RD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.16-؛ شواهد با کیفیت پائین). بروز عود ROP تا سن هفته 55 پس از قاعدگی در گروه پگاپتانیب به اضافه لیزردرمانی نیز کمتر بود (76 نوزاد؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.7؛ RD: -0.35؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.16-؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوتی در خطر هموراژهای حول‌وحوش زمان انجام جراحی در شبکیه چشم بین دو گروه دیده نشد (152 چشم؛ RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.56؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، خطر عوارض جانبی سیستمیک تاخیری با هر نوعی از سه داروی آنتی-VEGF نامشخص است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.