موضوع چیست؟
القای زایمان، در مواقعی که تصور می‌شود تولد نوزاد ایمن‌تر از ادامه بارداری است، یک پروسیجر شایع است. زنی که زایمان قبلی او از طریق سزارین بوده، دستورالعمل‌های بالینی فعلی با کمک به او برای داشتن زایمان واژینال از او حمایت می‌کند. با این وجود، زنانی که قبلا زایمان سزارین داشته‌اند در معرض خطر بالای عوارض ناشی از القا قرار دارند.
روش‌های القا عبارتند از: داروهای پروستاگلاندین (prostaglandin) (شامل پروستاگلاندین‌های E2 خوراکی یا واژینال (PGE2) یا میزپروستول (misoprostol))، میفه‌پروستون (mifepristone)، روش‌های مکانیکی (از جمله کاتترهای فولی (Foley catheters) و کاتترهای دو بالونه (double-balloon catheters))؛ ارائه نیتریک اکسید (nitric oxide) (مانند مونونیترات ایزوسورباید (isosorbide mononitrate))؛ و اکسی‌توسین (oxytocin). این مرور مزایا و آسیب‌های روش‌های مختلف القای زایمان را در زنان دارای سابقه زایمان سزارین، در جایی که القای زایمان برای بارداری فعلی آنها مورد نیاز باشد، بررسی کرد.
چرا این موضوع مهم است؟
بسیاری از زنان زایمان را از طریق سزارین انجام می‌دهند: در سراسر جهان بین یک کودک از چهار کودک و یک کودک از دو کودک با زایمان سزارین متولد می‌شوند. بسیاری از زنان بارداری بعدی خواهند داشت، و ما می‌خواهیم بدانیم که چگونه این نوزادان به صورت ایمن به دنیا می‌آیند. زنان با سابقه زایمان سزارین به احتمال بیشتری در معرض خطر پارگی رحم قرار دارند، به ویژه هنگامی که لیبر القا می‌شود. این یک عارضه جدی است، که اغلب منجر به پیامدهای منفی برای مادر و کودک می‌شود، از جمله هیسترکتومی (hysterectomy)، آسیب دستگاه تناسلی، و ترانسفیوژن‌های خون پس از زایمان برای مادر، و اختلالات عصبی یا حتی مرگ‌ومیر برای کودک.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما مطالعات را در 31 آگوست 2016 جست‌وجو کردیم. هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک در این مرور به‌روز شده با داده‌های مربوط به 707 زن و نوزاد وارد شدند. مطالعات روش‌های مختلف القای زایمان را مقایسه کردند، بنابراین ترکیب نتایج مقدور نبود.
در تمام کارآزمایی‌ها مشکلات مربوط به طراحی وجود داشت: در هفت مورد از هشت کارآزمایی، زنان و متخصصین سلامت می‌دانستند از کدام روش القا استفاده شده که این امر تصمیمات بالینی را متاثر ساخته بود. زنان در برخی از کارآزمایی‌ها از تجزیه‌وتحلیل خارج شدند، و کارآزمایی‌ها اغلب پیامدهای مهم را گزارش نکردند (زایمان واژینال درون 24 ساعت پس از القا، تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب کودک، زایمان سزارین، بیماری جدی یا مرگ‌ومیر کودک، بیماری جدی یا مرگ‌ومیر مادر).
کارآزمایی‌ها برای نشان دادن تفاوت‌های آشکار بسیار کوچک بودند. کیفیت شواهد بسیار پائین، پائین، یا متوسط بودند، زیرا کارآزمایی‌ها کوچک بودند و خطر بالای سوگیری داشتند. ما نمی‌توانیم به نتایج اطمینان داشته باشیم، و پژوهش‌های آینده ممکن است نتایج متفاوتی را نشان دهند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اطلاعات کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای توصیه بهترین روش‌های القای زایمان در زنان با سابقه زایمان سزارین وجود ندارد. برای یافتن بهترین روش برای مادران و نوزادان، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر و با کیفیت بالاتری مورد نیاز است. با این حال، بعید است که چنین کارآزمایی‌هایی انجام شود زیرا آنها به تعداد زیادی شرکت‌کننده نیاز دارند تا خطر پیامدهای نادر، اما جدی (مانند پارگی رحم زن) را مورد مطالعه قرار دهند. انواع دیگر مطالعات (یعنی کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده) ممکن است بهترین جایگزین باشند. پژوهش‌های آینده می‌توانند بر روش‌های القایی تمرکز کنند که تصور می‌شود موثر هستند و خطر آسیب جدی کمتری دارند. پیامدهایی که در این مرور مهم به نظر می‌رسند، می‌توانند در مطالعات آینده مورد استفاده قرار گیرند.
شواهد به دست آمده ازRCTها در مورد روش‌های القای زایمان در زنان با سابقه زایمان سزارین قبلی کافی نیست، و مطالعات برای تشخیص تفاوت‌های بالینی مرتبط برای بسیاری از پیامدها توان آزمون کافی نداشتند. مطالعات متعدد تعداد کمی از پیامدهای پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند و پیامدهای نوزادان به ویژه نادر بود. سطح GRADE برای کیفیت شواهد، به دلیل عدم دقت و محدودیت‌های طراحی مطالعه، از متوسط تا بسیار پائین بود.
RCTهای با کیفیت بالا، با توان آزمون کافی بهترین رویکرد برای تعیین روش مطلوب برای القای زایمان در زنان با سابقه زایمان سزارین خواهند بود. با این حال، به دلیل تعداد افراد بسیار زیاد مورد نیاز برای تحقیق، انجام چنین کارآزمایی‌هایی در مورد خطر پیامدهای جانبی نادر، اما جدی (مانند پارگی رحم)، بعید به نظر می‌رسد. مطالعات مشاهده‌ای (مطالعات کوهورت)، از جمله مربوط به روش‌های مختلف رسیدگی دهانه رحم، ممکن است جایگزین بهتری باشند. مطالعات می‌توانند روش‌هایی را مقایسه کنند که تصور می‌شود القای زایمان موثرتر همراه با خطر آسیب جدی کمتری مواجه می‌کنند، و پیامدهای ذکر شده در این مرور را گزارش کنند.
زنان با سابقه زایمان سزارین قبلی در معرض خطر بالای پارگی رحم قرار دارند و هم‌چنین برای زنان با نیاز به القای زایمان مشخص نیست کدام روش برای جلوگیری از پیامدهای نامطلوب ترجیح داده می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مروری است که در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مرتبط با روش‌های مختلف استفاده شده برای القای زایمان در زنانی که قبلا زایمان سزارین داشته‌اند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 آگوست 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه روش‌های رسیده شدن (ripening) دهانه رحم یا القای زایمان در سه ماهه سوم، با دارونما (placebo)/عدم درمان یا سایر روش‌ها در زنان دارای سابقه زایمان سزارین با نیاز به القای زایمان در بارداری بعدی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود و کیفیت کارآزمایی ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و دقت آنها را کنترل کردند.
هشت مطالعه (داده‌های به دست آمده از 707 زن و نوزاد) در این مرور به‌روز شده وارد شدند. انجام متاآنالیز (meta-analysis) امکان‌پذیر نبود زیرا مطالعات روش‌های مختلف القای زایمان را مقایسه کردند. تمام مطالعات وارد شده حداقل دارای یک محدودیت در طراحی بودند (یعنی عدم کورسازی، ریزش نمونه (attrition)، سوگیری (bias) دیگر، یا سوگیری گزارش‌دهی). یک مطالعه به علت نگرانی‌های ایمنی پیش از موعد متوقف شد.
PGE2 واژینال در برابر اکسی‌توسین (oxytocin) داخل وریدی(یک کارآزمایی، 42 زن): تفاوت واضحی برای زایمان سزارین (خطر نسبی (RR): 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 2.03؛ شواهد با درجه‌بندی پائین)، موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 69.70؛ شواهد با درجه‌بندی پائین)، موربیدیتی جدی مادری یا مرگ‌ومیر (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 69.70؛ شواهد با درجه‌بندی پائین) وجود نداشت. هم‌چنین تفاوت‌های واضحی بین گروه‌ها برای پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت. پیامدهای زایمان واژینال GRADE درون 24 ساعت به دست نیامد، و تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین گزارش نشده بود.
میزوپروستول (misoprostol) واژینال در برابر اکسی‌توسین داخل وریدی (یک کارآزمایی، 38 زن): این کارآزمایی خیلی زود متوقف شد زیرا یک زن که میزوپروستول دریافت کرد، به پارگی رحم دچار شد (RR: 3.67؛ 95% CI؛ 0.16 تا 84.66) و یک زن دچار شکافتگی رحم شد. پیامدهای دیگر (از جمله پیامدهای GRADE) گزارش نشد.
کاتتر فولی (Foley catheter) در برابر اکسی‌توسین داخل وریدی (یک کارآزمایی، زیر-گروه با 53 زن): تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای زایمان واژینال درون 24 ساعت (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.44؛ شواهد با درجه‌بندی پائین)، تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنینی (RR: 3.11؛ 95% CI؛ 0.13 تا 73.09؛ شواهد با درجه‌بندی پائین)، و زایمان سزارین (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.92؛ شواهد با درجه‌بندی پائین) وجود نداشت. هم‌چنین تفاوت‌های واضحی بین گروه‌ها برای پیامدهای ثانویه گزارش نشده بود. پیامدهای GRADE زیر گزارش نشد: موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، و موربیدیتی جدی مادری یا مرگ‌ومیر.
کاتتر دو بالونه (double-balloon) در برابر PGE2 واژینال (یک کارآزمایی، زیر-گروه با 26 زن): تفاوت واضحی در زایمان سزارین وجود نداشت (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.32؛ شواهد با درجه‌بندی بسیار پائین). زایمان واژینال درون 24 ساعت رخ نداد، تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین، موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، و موربیدیتی جدی مادری یا مرگ‌ومیر گزارش نشد.
میفه‌پریستون (mifepristone) خوراکی در برابر کاتتر فولی (یک کارآزمایی، 107 زن): پیامدهای اولیه/GRADE گزارش نشد. با القای زایمان با میفه‌پریستون زنان کمتری به افزایش اکسی‌توسین نیاز پیدا کردند (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.76). موارد بسیار کمی از پارگی رحم در زنانی که میفه‌پریستون دریافت کردند وجود داشت، با این حال این یک تفاوت آشکار بین گروه‌ها نبود (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.02). هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشد.
مونونیترات ایزوسورباید (isosorbide mononitrate; IMN) واژینال در برابر کاتتر فولی (یک کارآزمایی، 80 زن): زنان کمتری با استفاده از IMN درون 24 ساعت زایمان واژینال داشتند (RR: 2.62؛ 95% CI؛ 1.32 تا 5.21؛ شواهد با درجه‌بندی پائین). بین گروه‌ها از نظر تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند تفاوتی وجود نداشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.59؛ شواهد با درجه‌بندی بسیار پائین). بیشتر زنان استفاده کننده از IMN نیاز به افزایش اکسی‌توسین داشتند (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.32). تفاوت‌های آشکاری در سایر پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت. پیامدهای زیر با GRADE گزارش نشد: تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنینی، موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی مادری.
کاتتر فولی 80 میلی‌لیتری در برابر کاتتر فولی 30 میلی‌لیتری (یک کارآزمایی، 154 زن): تفاوت واضحی میان گروه‌ها برای پیامدهای اولیه وجود ندارد: زایمان واژینال درون 24 ساعت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.20؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط) و زایمان سزارین (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.24؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط). با این حال، بیشتر زنان استفاده کننده از کاتتر فولی 30 میلی‌لیتری احتیاج به افزایش اکسی‌توسین داشتند (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98؛ شواهد با درجه‌بندی متوسط). تفاوت‌های واضحی میان گروه‌ها برای سایر پیامدهای ثانویه گزارش نشد. چندین پیامد GRADE گزارش نشد: تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنینی، موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی مادری.
PGE2 پساری (pessary) واژینال در برابر قرص PGE2 واژینال (یک کارآزمایی، 200 زن): هیچ تفاوتی بین گروه‌ها برای زایمان سزارین (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.60؛ شواهد با درجه‌بندی بسیار پائین)، یا هر یک از پیامدهای ثانویه گزارش شده وجود نداشت. چندین پیامد GRADE گزارش نشد: زایمان واژینال درون 24 ساعت اتفاق نیفتاد، تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنینی، موربیدیتی جدی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر یا موربیدیتی جدی مادری.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.