پیشینه
رفتارهای خطرناک برای سلامت مانند سیگار کشیدن و مصرف مواد مخدر می‌تواند در سال‌های نوجوانی رخ دهد و درگیر شدن در این رفتارهای پر-خطر منجر به آسیب و سوء‌مصرف مواد در دوران کودکی و جوانی می‌شود، هم‌چنین می‌تواند بعدها در زندگی منجر به بیماری‌های غیر-مسری (non-communicable diseases) (مانند بیماری‌های قلبی، سکته قلبی، بیماری‌های ریوی و نظایر آن) شود. در حال حاضر ما نمی‌دانیم کدام مداخلات در پیشگیری یا کاهش رفتارهای خطرناک میان کودکان و افراد جوان موثر هستند.
روش‌های جست‌وجو و انتخاب مطالعات
ما میان بانک‌های اطلاعاتی علمی متعدد جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را شناسایی کنیم که در آنها روش‌های پیشگیری یا کاهش درگیر شدن در دو یا چند رفتار پر-خطر میان افراد جوان هشت تا 25 ساله بررسی شده باشند. این رفتارها عبارت بودند از: مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیر-قانونی، قمار، آسیب زدن به خود، رفتارهای پر-خطر جنسی، رفتارهای ضد-اجتماعی، رفتارهای پر-خطر حین رانندگی (vehicle-risk behaviour)، عدم فعالیت فیزیکی و تغذیه ضعیف. ما این مطالعات را به گروه‌هایی تقسیم کردیم: مطالعات در سطح فردی، در سطح خانوادگی و در سطح مدرسه، دلیل این تقسیم‌بندی این بود که محققین پژوهش خود را با گروهای مختلفی انجام داده بودند، یعنی با افراد، با خانواده‌ها یا با کودکان و افراد جوان در مدارس. ما به طور خاص به دنبال مطالعات با «استاندارد طلایی» یعنی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که در آنها دو یا چند رفتار پر-خطر بررسی شده بود.
نتایج اصلی
در مجموع 70 مطالعه واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. نیمی از مطالعات شامل جمعیتی بودند که هیچ ملاحظه‌ای برای وضعیت خطر در آنها انجام نشده بود (یعنی ملاک مطالعه وجود افراد با خطر بالا نبود) و نیمی دیگر روی گروه‌های پر-خطر تمرکز داشتند. اکثر مطالعات در ایلات متحده یا در کشورهای با سطح درآمد سرانه بالا انجام شده بود. به طور میانگین، مطالعات تاثیرات مداخله را بر چهار رفتار بررسی کرده بودند، این رفتارها شامل مصرف الکل، دخانیات، مصرف مواد مخدر و رفتارهای ضد-اجتماعی بودند.
ما دریافتیم که مطالعات در سطح مدرسه برای تمام افراد جوان در پیشگیری از رفتارهای پر-خطر مانند مصرف دخانیات، مصرف الکل، عدم فعالیت فیزیکی نسبت به یک مقایسه کننده موثرتر است، هم‌چنین این نوع مطالعات در زمینه مصرف داروهای غیر-قانونی و رفتارهای ضد-اجتماعی سودمند هستند. یافته‌ها برای مصرف کانابیس، رفتارهای پر-خطر جنسی و تغذیه ناسالم ضعیف بودند. شواهد نشان می‌دهند که برنامه‌های مدرسه-محور خاصی می‌توانند تاثیر مفیدی بر یک یا چند رفتار پر-خطر داشته باشند. در مقابل ما شواهد قوی را برای تاثیر مفید مداخلات در سطح فردی و خانوادگی برای رفتارهای مذکور نیافتیم، البته باید در تفسیر داده‌ها احتیاط کرد چون تعداد مطالعات شناسایی شده اندک بود. بعدا ما هفت مطالعه را پیدا کردیم که در آنها مشخص شده بود درگیر شدن در رفتارهای پر-خطر در گروهی که مداخلات را دریافت کرده بودند نسبت به گروه کنترل بیشتر شده بود.
به طور کلی نویسندگان این مرور کیفیت شواهد را برای اکثر رفتارهای بررسی شده با استفاده از معیارهای استاندارد، متوسط یا پائین ارزیابی کردند و درباره یک رفتار نیز شواهد با کیفیت بسیار پائین به دست آوردند. این نکته تا حدی به دلیل نگرانی‌هایی درباره چگونگی انجام مطالعات بود و این می‌توانست وجود سوگیری (bias) را مطرح کند.
نتیجه‌گیری‌ها
یافته‌های ما نشان می‌دهد که انجام مداخلات در سطح مدرسه میان همه کودکان درگیر در رفتارهای پر-خطر ممکن است در پیشگیری از مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیر-قانونی، و رفتارهای ضد-اجتماعی و هم‌چنین در بهبود فعالیت فیزیکی میان افراد جوان نقش داشته باشد. البته این نوع مداخلات در دیگر رفتارهای بررسی شده نقشی نداشته است، ما شواهد قوی‌ای را مبنی بر موثر بودن مداخلات در سطح فردی و خانوادگی پیدا نکردیم. نگرانی‌هایی که درباره گزارش‌دهی و کیفیت مطالعات وجود دارد این نکته را گوشزد می‌کند که مطالعات با کیفیت و قوی (robust) بیشتر، برای بالا بردن قوت شواهد در این حوزه نیاز است.
شواهد موجود برای مداخلات در سطح مدرسه که معطوف به رفتارهای پر-خطر هستند، قوی‌ترین هستند، این شواهد نشان می‌دهد که این مداخلات در پیشگیری از مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیر-قانونی و رفتارهای ضد-اجتماعی و در بهبود فعالیت فیزیکی میان افراد جوان موثر هستند، اما در پیشگیری از دیگر رفتارهای خطرناک موثر نیستند. نتایج این مرور شواهد قوی‌ای را مبنی بر مفید بودن مداخلات در سطح فردی و خانوادگی برای رفتارهای پر-خطر میان مطالعات فراهم نمی‌کنند. با این حال گزارش‌های ضعیف و نگرانی‌هایی درباره کیفیت شواهد این نکته را برجسته می‌سازد که مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی مداخلات در زمینه رفتارهای پر-خطر نیاز است تا قوت شواهد را در این حوزه بالا ببرد.
درگیر شدن رفتارهای پر-خطر می‌توانند نتایج ناگواری برای سلامت در طول دوره کودکی و نوجوانی و بعدها در زندگی آنها داشته باشد، با این حال دانش اندکی درباره تاثیر انواع متفاوت مداخلات معطوف به کنترل رفتارهای پر-خطر در کودکان و افراد جوان وجود دارد، یا درباره تاثیر متفاوت رویکردهای کلی و فراگیر (universal) در برابر رویکردهای معطوف به یک هدف معین (targeted approaches) دانش کمی وجود دارد. یافته‌های حاصل از مرورهای سیستماتیک با یکدیگر ترکیب شده‌اند و تاثیرات این مداخلات به صورت کمّی (quantitatively) تخمین زده نشده است.
بررسی تاثیرات مداخلات اجرا شده تا سن 18 سالگی برای پیشگیری اولیه یا ثانویه از رفتارهای پر-خطر میان افراد جوان.
ما 11 بانک اطلاعاتی را در سه زمان مختلف (2012، 2015، و 14 نوامبر 2016) جست‌وجو کردیم (نمایه‌نامه آموزشی استرالیا (Australian Education Index)؛ نمایه‌نامه آموزشی بریتانیا؛ کتابخانه کمبل (Campbell Library)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ Embase؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ کتاب‌شناسی بین‌المللی علوم اجتماعی؛ MEDLINE؛ PsycINFO و چکیده‌های جامعه شناختی). فهرست منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم و با متخصصین در این حوزه تماس گرفتیم، هم‌چنین جست‌وجوهای استنادی (citation searches) انجام دادیم و وب‌سایت‌های سازمان‌های مرتبط را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که شامل RCTهای خوشه‌ای نیز بود در این مرور گنجاندیم، در این کارآزمایی‌ها دست‌کم دو رفتار پر-خطر بررسی شده بود. شرکت‌کنندگان کودکان و افراد جوان تا سن 18 سالگی و/یا والدین، قیم‌ها و مراقبین (guardians or carers) آنها بودند؛ البته تا آنجایی که مداخله معطوف به دخالت در رفتارهای پر-خطر میان کودکان و جوانان تا سن 18 سالگی می‌شد. با این حال مطالعات شامل داده‌های پیامدهایی بود که در کودکان بالاتر از 18 سال در زمان پیگیری رخ داده بود. به طور خاص ما مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که در آنها پیامدها از سن هشت تا 25 سالگی جمع‌آوری شده بود. علاوه بر این، فقط مطالعاتی را لحاظ کردیم که مداخله ترکیبی و دوره پیگیری شش ماهه یا طولانی‌تر داشتند. مداخلاتی را که معطوف به افرادی با اختلالات تشخیص داده شده بالینی بودند از این مرور خارج کردیم، چون این افراد تحت مداخلات بالینی بودند. مداخلات را به صورت زیر طبقه‌بندی کردیم: مداخلات در سطح فردی، در سطح خانوادگی و در سطح مدرسه.
ما 34,680 عنوان را شناسایی کردیم، هم‌چنین 27,691 مقاله را غربال کرده و 424 مقاله را با متن کامل (full-text) برای ورود به این مرور ارزیابی کردیم. دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به این مرور بررسی کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
ما داده‌ها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (DerSimonian and Laird) در RevMan 5.3 در متاآنالیز تجمیع کردیم. برای هر پیامد زیر-گروه‌های مربوط به نوع مطالعه (فردی، خانوادگی، در سطح مدرسه و رویکردهای کلی و رویکردهای معطوف به هدف مشخص) را لحاظ کردیم و اثربخشی را تا 12 ماه پیگیری و طولانی‌تر (بیشتر از 12 ماه) بررسی کردیم. کیفیت و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع 70 مطالعه واجد شرایط را در این مرور لحاظ کردیم، از این مطالعات بخش قابل توجهی مربوط به مطالعات کلی و فراگیر در سطح مدرسه بودند (n = 28؛ 40%). اکثر مطالعات در ایالات متحده انجام شده بود (n = 55؛ 79%). به طور میانگین هدف مطالعات، پیشگیری از چهار رفتار اولیه بود. رفتارهایی که اغلب بررسی شده بود عبارت بودند از: مصرف الکل (n = 55)، استفاده از مواد مخدر (n = 53) و/یا رفتارهای ضد-اجتماعی (n = 53) و مصرف دخانیات (n = 42). هدف هیچ یک از مطالعات پیشگیری از قمار یا رفتارهای آسیب زننده به خود (self-harm) نبود.
شواهد نشان دهنده این است که مداخلات فراگیر در سطح مدرسه برای رفتارهای پر-خطر زیر در مقایسه با یک مقایسه کننده (comparator) مفید بودند: مصرف دخانیات (نسبت شانس (OR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.97؛ 9 مطالعه؛ 15,354 شرکت‌کننده) و مصرف الکل (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.92؛ 8 مطالعه؛ 8751 شرکت‌کننده) هر دو مورد دارای شواهد با کیفیت متوسط بود، چنین مداخلاتی ممکن است در پیشگیری از مصرف داروهای غیر-قانونی (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.00؛ 5 مطالعه؛ 11,058 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و درگیر شدن در رفتارهای ضد-اجتماعی (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98؛ 13 مطالعه؛ 20,756 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین) تا 12 ماه پیگیری موثر باشند، اگر چه شواهدی از ناهمگونی متوسط تا قابل توجه وجود دارد (I² برابر است با 49% تا 69%). شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که مداخلات فراگیر در سطح مدرسه برای رفتارهای پر-خطر، شانس (odds) فعالیت فیزیکی را بهبود می‌بخشد (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.50؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 6441 شرکت‌کننده). ما این نکته را مد نظر قرار دادیم که تاثیرات مشاهده شده وقتی در سطح جمعیت به کار می‌رود برای بهداشت عمومی مهم هستند. شواهد برای تاثیر چنین مداخلاتی (مداخلات مربوط به رفتارهای پر-خطر) برای این موارد قطعیت اندکی داشتند: 1) مصرف کانابیس (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.01؛ P = 0.06؛ 5 مطالعه؛ 4140 شرکت‌کننده، I² = 0%، شواهد با کیفیت متوسط)؛ 2) رفتارهای پر-خطر جنسی (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.12؛ P = 0.22؛ 6 مطالعه؛ 12,633 شرکت‌کننده، I² = 77%، شواهد با کیفیت پائین) و 3) تغذیه ناسالم (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.06؛ P = 0.13؛ 3 مطالعه؛ 6441 شرکت‌کننده، I² = 49%، شواهد با کیفیت متوسط). نکته مهم این است که برخی شواهد از تاثیرات مثبت مداخلات فراگیر در سطح مدرسه بر سه رفتار پر-خطر یا بیشتر حمایت می‌کنند.
شواهد با کیفیت متوسط یا پائین نشان دهنده تاثیری اندک یا عدم تاثیر برای اکثر پیامدهای مداخلات معطوف به سطح فردی و خانوادگی و هم‌چنین مداخلات فراگیر است، البته احتیاط در تفسیر داده‌ها لازم است چون تعداد مطالعات موجود برای مقایسه (n ≤ 4 مطالعه برای هر پیامد) کم بودند.
در هفت مطالعه عوارض جانبی گزارش شده بود، در واقع شواهد نشان می‌دهد که درگیر شدن در یک رفتار پر-خطر میان شرکت‌کنندگانی که مداخلات را دریافت کرده بودند در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه کنترل بیشتر بود.
کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین ارزیابی کردیم، دلیل آن سوگیری انتخاب، اجرا و تشخیص و هم‌چنین ناهمگونی بین مطالعات بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.