پیشینه
حدود 20% از جمعیت جهان مبتلا به عفونت‌های قارچی پوستی در ناحیه کشاله ران (خارش «ژوک» (jock itch) یا تینه‌آ کروریس (tinea cruris)) یا بدن (کرم حلقه‌دار (ringworm) یا تینه‌آ کورپوریس (tinea corporis)) هستند، این عفونت‌ها معمولا به صورت نواحی قرمز و خارش‌دار روی پوست ظاهر می‌شوند. درمان‌های موضعی متعددی (که به صورت مستقیم روی پوست استعمال می‌شوند) برای آنها در دسترس قرار دارند.
سوال مطالعه مروری
کدام درمان‌های موضعی برای خارش «ژوک» و کرم حلقه‌دار بهتر عمل می‌کنند؟
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 129 مطالعه منتشرشده تا آگوست 2013 را وارد این مرور کردیم که 18,086 نفر را مورد بررسی قرار دادند. شرکت‌کنندگان شامل مردان و زنان در هر سنی بودند، اگرچه بیشتر آنها میان 18 و 70 سال سن داشتند. تنوع قابل توجهی در کیفیت گزارش‌های مطالعات وجود داشت. یک چهارم بودجه مطالعات تا حدی توسط شرکت‌های داروسازی تامین شد، و مشخص نبود که این موضوع چه تاثیری بر گزارش نتایج داشت.
به نظر می‌رسید اکثر مطالعات در کلینیک‌های سرپایی پوست انجام شدند. طیف وسیعی از درمان‌ها، عمدتا در مطالعات تکی، ارزیابی شدند. اکثر درمان‌ها یک یا دو بار در روز و مدت زمانی میان دو و چهار هفته ارائه شدند. در اکثر مطالعات، درمان مایکولوژیکی (mycological) (ناپدید شدن عفونت قارچی)؛ و درمان بالینی (عدم وجود نشانه‌هایی مانند قرمزی و خارش)؛ همراه با عوارض جانبی مورد ارزیابی قرار گرفتند. کمتر از نیمی از مطالعات عود بیماری را ارزیابی کردند، و زمان سپری‌شده تا دستیابی به درمان بالینی یا این موضوع که شرکت‌کنندگان مطالعه احساس کردند که درمان شده بودند یا خیر، به ندرت ارزیابی شدند.
نتایج کلیدی
تقریبا تمام درمان‌ها در دستیابی به درمان مایکولوژیکی و بالینی در مقایسه با دارونما (placebo) موثر بودند.
برای مقایسه دو درمان مجزا، داده‌های مربوط به چندین پیامد را با هم ترکیب کردیم: تربینافین (terbinafine) در برابر دارونما و نافتیفین (naftifine) در برابر دارونما. هر دو درمان، موثر تشخیص داده شدند.
ما داده‌های مربوط به گروه‌های مختلف درمانی را با یکدیگر ترکیب کردیم. هیچ تفاوتی از نظر نرخ درمان مایکولوژیکی میان آزول‌ها (azoles) و بنزیلامین‌ها (benzylamines) وجود نداشت. ترکیب درمان ضدقارچ با یک کورتیکواستروئید موضعی منجر به نرخ درمان بالینی بالاتری شد، احتمالا به این دلیل که قرمزی پوست به دلیل تاثیر کورتیکواستروئید زودتر از بین می‌رود. هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در سرعت رفع عفونت قارچی با این درمان‌های ترکیبی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای پیامدهای مختلف در سطح پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد برتریِ یک درمان خاص نسبت به دیگر داروها وجود ندارد. همه درمان‌هایی را که ارزیابی کردیم، نرخ پائین بروز عوارض جانبی خفیف را گزارش کردند.
این مرور ضرورت انجام مطالعاتی را با کیفیت بهتر در مورد تاثیر درمان عفونت‌های قارچی پوست برجسته می‌کند. علیرغم محدودیت در یافته‌های اصلی، به نظر می‌رسد که اکثر درمان‌های فعال موثر هستند و پژوهش‌های بعدی باید به جای مقایسه با دارونما، بر مقایسه درمان‌های فعال متمرکز شوند. درمان‌های موضعی که فقط یک بار در روز در مدت زمان کوتاهی باید استفاده شوند، ممکن است در بالین جذاب‌تر باشند. برخی از درمان‌هایی که در این مرور بررسی شدند، ممکن است در کشورهایی با سطح درآمد پائین به راحتی در دسترس نباشند.
داده‌های تجمیع‌شده نشان می‌دهند که درمان جداگانه با تربینافین و نافتیفین موثر هستند. عوارض جانبی عموما خفیف بوده و به ندرت گزارش شدند. تعداد قابل توجهی از مطالعات بیش از 20 سال قدمت داشته و دارای خطر سوگیری نامشخص یا بالا بودند؛ با این حال، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه دیگر درمان‌های ضدقارچ موضعی نرخ‌های درمان بالینی و مایکولوژیکی مشابهی را ارائه می‌دهند، به ویژه آزول‌ها، اگرچه بیشتر آنها در مطالعات تکی مورد ارزیابی قرار گرفتند. شواهد کافی برای تعیین موثر بودن پماد وایتفیلد (Whitfield)، یک عامل پُرکاربرد، وجود ندارد.
اگرچه در حال حاضر هیچ‌یک از دستورالعمل‌های بالینی استفاده ترکیبی از استروئیدهای موضعی و داروهای ضدقارچ را توصیه نمی‌کنند، مطالعات مرتبط که در این مرور گنجانده شدند، نرخ بالاتری را از درمان بالینی در کنار نرخ مشابهی از درمان مایکولوژیکی در پایان درمان گزارش کردند، اما کیفیت شواهد برای این پیامدها به دلیل عدم دقت (imprecision)، مستقیم نبودن (indirectness) و خطر سوگیری در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد. شواهد کافی برای ارزیابی مطمئن از نرخ عود در درمان‌های جداگانه یا ترکیبی وجود نداشت.
اگرچه تفاوت کمی میان کلاس‌های مختلف درمان در دستیابی به درمان وجود داشت، برخی از مداخلات ممکن است جذاب‌تر باشند زیرا به استفاده کمتر و طول دوره درمان کمتری نیاز دارند. علاوه بر این، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا و توان کافی با تمرکز بر پیامدهای بیمار-محور، مانند رضایت بیمار از درمان، باید در نظر گرفته شوند.
عفونت‌های تینه‌آ (tinea)، گروهی از عفونت‌های قارچی پوستی هستند که توسط درماتوفیت‌ها (dermatophytes) ایجاد می‌شوند. بر اساس تخمین‌ها، بین 10% و 20% از جمعیت جهان به عفونت‌های قارچی پوست مبتلا هستند. محل عفونت بسته به موقعیت جغرافیایی، ارگانیسم درگیر، و تفاوت‌های محیطی و فرهنگی، متغیر است. تینه‌آ کورپوریس (tinea corporis)، که به «کرم حلقه‌دار» (ringworm) معروف است و تینه‌آ کروریس (tinea cruris) یا «خارش ژوک» (jock itch)، هر دو شرایطی هستند که مکررا توسط پزشکان بخش مراقبت‌های اولیه و متخصصان پوست مشاهده می‌شوند. تشخیص بیماری بر اساس معاینه بالینی امکان‌پذیر بوده و با استفاده از میکروسکوپ یا کشت میکروبی قابل تایید است. طیف وسیعی از داروهای ضدقارچ موضعی برای درمان این درماتومیکوزهای (dermatomycose) سطحی استفاده می‌شوند، اما مشخص نیست کدام یک عملکرد بهتری دارند.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های ضدقارچ موضعی در مدیریت بالینی تینه‌آ کروریس و تینه‌آ کورپوریس.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 13 آگوست 2013 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL در کتابخانه کاکرین ( (شماره 7؛ سال 2013)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)؛ و LILACS (از سال 1982). همچنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات وارد و خارج شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط بررسی کردیم. مجله Mycoses را به صورت دستی جست‌وجو از سال 1957 تا 1990 کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده روی افراد مبتلا به عفونت درماتوفیت ثابت‌شده بدن (تینه‌آ کورپوریس) یا کشاله ران (تینه‌آ کروریس).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و آنالیزها را انجام دادند.
از 364 رکورد شناسایی‌شده، 129 مطالعه با 18,086 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. نیمی از مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا و مابقی در معرض خطر نامشخص ارزیابی شدند. از میان 129 مطالعه انجام‌شده، طیف گسترده‌ای از مقایسه‌های مختلف به تعداد کل 92 مورد ارزیابی شدند، و در اکثر آنها آزول‌ها (azoles) به عنوان مداخله در نظر گرفته شدند. طول مدت درمان از یک هفته تا دو ماه متغیر بود، اما در بیشتر مطالعات این مدت، دو تا چهار هفته بود. طول دوره پیگیری نیز از یک هفته تا شش ماه متغیر بود. به دلیل عدم وجود داده‌های جداگانه برای عفونت‌های مختلف تینه‌آ در شصت و سه مطالعه، اطلاعات قابل استفاده یا قابل بازیابی به دست نیامد. درمان مایکولوژیکی (mycological) و بالینی در اکثر مطالعات همراه با عوارض جانبی مورد ارزیابی قرار گرفتند. کمتر از نیمی از مطالعات، عود بیماری را ارزیابی کرده، و به ندرت مطالعه‌ای به بررسی طول دوره تا درمان بالینی، یا قضاوت بیمار در مورد درمان پرداخت. سطح کیفیت مجموعه شواهد برای پیامدهای مختلف از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
داده‌های مربوط به چندین پیامد برای دو روش درمانی مجزا تجمیع شدند. در پنج مطالعه، نرخ درمان بالینی در شرکت‌کنندگان تحت درمان با تربینافین (terbinafine) در مقایسه با دارونما (placebo) به میزان قابل توجهی بالاتر بود (خطر نسبی (RR): 4.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.10 تا 6.56، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT): 3؛ 95% CI؛ 2 تا 4). کیفیت شواهد برای این پیامد در سطح پائین برآورد شد. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه، امکان تجمیع داده‌های مربوط به درمان مایکولوژیکی با تربینافین وجود نداشت.
سه مطالعه، نرخ درمان مایکولوژیکی را به نفع نافتیفین 1% (naftifine) در مقایسه با دارونما نشان دادند (RR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.80 تا 3.14؛ NNT: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 4)، سطح کیفیت شواهد، پائین رتبه‌بندی شد. در یک مطالعه، نافتیفین 1% در دستیابی به درمان بالینی موثرتر از دارونما بود (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 1.41 تا 4.16؛ NNT: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 5)، سطح کیفیت شواهد، پائین رتبه‌بندی شد.
در دو مطالعه، نرخ درمان مایکولوژیکی به نفع کلوتریمازول 1% (clotrimazole) در مقایسه با دارونما بود (RR: 2.87؛ 95% CI؛ 2.28 تا 3.62؛ NNT: 2؛ 95% CI؛ 2 تا 3).
برای سه مقایسه صورت‌گرفته میان کلاس‌های مختلف درمان، داده‌های مربوط به چندین پیامد تجمیع شدند. هیچ تفاوتی از نظر درمان مایکولوژیکی میان آزول‌ها و بنزیلامین‌ها (benzylamines) دیده نشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.07). کیفیت شواهد برای این مقایسه در سطح پائین رتبه‌بندی شد. ناهمگونی قابل توجه مانع از گردآوری داده‌ها برای درمان مایکولوژیکی و بالینی هنگام مقایسه آزول‌ها و آلیلامین‌ها (allylamines) شد. آزول‌ها در دستیابی به درمان بالینی بلافاصله پس از پایان درمان، در مقایسه با کرم‌های ترکیبی آزول و استروئید، کمی کمتر موثر بودند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.84؛ NNT: 6؛ 95% CI؛ 5 تا 13)، اما هیچ تفاوتی در نرخ درمان مایکولوژیکی وجود نداشت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.05). کیفیت شواهد مربوط به این دو پیامد، برای درمان مایکولوژیکی در سطح پائین و برای درمان بالینی در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
همه درمان‌هایی که مورد بررسی قرار گرفتند، موثر به نظر رسیدند، اما بیشتر مقایسه‌ها در مطالعات تکی ارزیابی شدند. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در نرخ درمان میان تینه‌آ کروریس و تینه‌آ کورپوریس وجود نداشت. عوارض جانبی حداقل بودند - عمدتا تحریک و سوزش؛ نتایج به‌طور کلی میان مداخلات فعال و دارونما، و میان کلاس‌های مختلف درمان دقیق نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.