پیشینه
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک مشکل شایع در کودکان و نوجوانان است. ADHD با بی‌توجهی (به راحتی دچار حواس پرتی شدن، ناتوانی در تمرکز روی یک کار و وظیفه)، تحریک‌پذیری (بی‌حوصلگی، تحرک مداوم) و بیش‌فعالی (بی‌تابی، بدون فکر کردن عمل کردن) مشخص می‌شود. یکی از شایع‌ترین درمان‌ها برای مدیریت ADHD، کلاس دارویی آمفتامین‌ها است که گروهی هستند از داروهای محرک. تصور می‌شود که آنها شدت نشانه‌های مرتبط با ADHD را کاهش می‌دهند.
سوال مطالعه مروری
آیا درمان با آمفتامین‌ها به منظور کاهش نشانه‌های اصلی ADHD در مقایسه با دیگر کودکان و نوجوانانی که هیچ دارویی دریافت نمی‌کنند یا با داروی تقلبی (دارونما (placebo)) درمان می‌شوند، برای کودکان و نوجوانان (زیر 18 سال) با تشخیص ADHD مزیتی دارد؟
ویژگی‌های مطالعه
در جون 2015، تعداد 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTها: نوعی بررسی علمی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را شناسایی کردیم که شامل 2675 کودک و نوجوان در سنین میان سه و 17 سال بودند. این مطالعات آمفتامین‌ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. سه نوع مختلف آمفتامین مورد بررسی قرار گرفتند: دگزامفتامین (dexamphetamine)، لیزدگزامفتامین (lisdexamphetamine) و نمک آمفتامین مخلوط. طول دوره مطالعات وارد شده از 14 تا 365 روز متغیر بود. این RCTها در ایالات متحده و اروپا انجام شدند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که آمفتامین‌ها در بهبود نشانه‌های اصلی ADHD در کوتاه‌‌مدت موثر هستند، اما هم‌چنین با خطر بالاتر ابتلا به عوارض جانبی مانند مشکلات خواب، کاهش اشتها و درد معده همراهی داشتند. هیچ شواهدی را نیافتیم دال بر اینکه یک نوع آمفتامین بهتر از دیگری است، میان آمفتامین‌هایی که در مدت زمان طولانی‌تری عمل می‌کنند در برابر مواردی که در مدت زمان کوتاه‌تری عمل می‌کنند، هیچ تفاوتی را مشاهده نکردیم.
کیفیت شواهد
به دلیل مشکلات موجود در طراحی آنها و تفاوت‌های زیاد میان مطالعات، کیفیت مطالعات وارد شده در سطح پائین تا بسیار پائین بود. انجام RCTهایی با طراحی خوب و گزارش‌دهی شفاف با طول دوره بیشتر مورد نیاز است، بنابراین ممکن است تاثیرات طولانی‌مدت (هم مثبت و هم منفی) آمفتامین‌ها را بهتر درک کنیم.
اغلب مطالعات وارد شده، خطر بالای سوگیری داشته و کیفیت کلی شواهد در اکثر پیامدها از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. اگرچه آمفتامین‌ها در کوتاه‌‌مدت در کاهش نشانه‌های اصلی ADHD موثر به نظر می‌رسند، برخی از عوارض جانبی را نیز در پی دارند. این مرور هیچ شواهدی را نیافت که از یکی از مشتقات آمفتامین نسبت به دیگری پشتیبانی کند، و هیچ تفاوتی را میان محصولات طولانی‌اثر و کوتاه‌اثر آمفتامین نشان نداد. کارآزمایی‌های آینده باید دوره طولانی‌تری داشته باشند (یعنی بیش از 12 ماه)، شامل پیامدهای روانی‌اجتماعی بیشتری شوند (مانند کیفیت زندگی و استرس والدین)، و با جزئیات گزارش شوند.
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD)، یکی از شایع‌ترین اختلالات روان‌پزشکی است که کودکان و نوجوانان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. آمفتامین‌ها از جمله شایع‌ترین داروهایی هستند که برای کنترل ADHD تجویز می‌شوند. سه کلاس اصلی از آمفتامین‌ها وجود دارند: دگزامفتامین (dexamphetamine)، لیزدگزامفتامین (lisdexamphetamine) و نمک‌های آمفتامین مخلوط، که می‌توانند به فرمولاسیون‌های کوتاه‌اثر و طولانی‌اثر تقسیم شوند. برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنها در این جمعیت، یک مرور سیستماتیک هرگز انجام نشده است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مصرف آمفتامین‌ها در درمان ADHD در کودکان و نوجوانان.
در آگوست 2015، به جست‌وجو در CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، پایان‌نامه و تزهای ProQuest، و Networked Digital Library of Theses and Dissertations پرداختیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را که از طریق جست‌وجو شناسایی شدند، بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان نگارش مقاله یا دوره زمانی مطالعه اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی (parallel-group) و متقاطع (cross-over) که مشتقات آمفتامین را با دارونما (placebo) در یک جمعیت از کودکان (کمتر از 18 سال) مبتلا به ADHD مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان، محیط، مداخلات، روش‌شناسی (methodology)، و پیامدها را برای هر مطالعه وارد شده استخراج کردند. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، خطر نسبی (RR) را محاسبه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیزها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. هم‌چنین یک متاآنالیز را از شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده در مطالعات اولیه انجام دادیم.
تعداد 23 کارآزمایی (8 کارآزمایی گروه موازی (parallel-group) و 15 کارآزمایی متقاطع (cross-over)) را، با 2675 کودک سه تا 17 سال، وارد کردیم. همه مطالعات آمفتامین ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. مدت زمان مطالعه از 14 روز تا 365 روز متغیر بود، که اکثریت آنها کمتر از شش ماه به طول انجامیدند. بیشتر مطالعات در ایالات متحده انجام شدند؛ سه مطالعه در سراسر اروپا صورت گرفتند. تعداد 11 مطالعه وارد شده را به دلیل روش‌های کورسازی (blinding) ناکافی، در نظر نگرفتن موارد خروج از مطالعه و حذف از آنالیز، و عدم ارائه گزارش از تمامی پیامدهای تعریف‌شده قبلی، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. تعداد 12 مطالعه باقی‌مانده را به دلیل ارائه گزارش ناکافی، با خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم.
آمفتامین‌ها موجب بهبود شدت نشانه اصلی ADHD بر اساس رتبه‌بندی والدین (SMD: -0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86- تا 0.27-؛ 7 مطالعه؛ 1247 کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، معلمان (SMD: -0.55؛ 95% CI؛ 0.83- تا 0.27-؛ 5 مطالعه؛ 745 کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت پائین) و پزشکان (SMD: -0.84؛ 95% CI؛ 1.32- تا 0.36-؛ 3 مطالعه؛ 813 کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) شدند. از سوی دیگر، زمانی که کودکان آمفتامین مصرف کردند، نسبت پاسخ‌دهندگان به درمان که بر اساس مقیاس برداشت کلی بالینی از بهبودی (Clinical Global Impression - Improvement; CGI-I) رتبه‌بندی شد، بیشتر بود (RR: 3.36؛ 95% CI؛ 2.48 تا 4.55؛ 9 مطالعه؛ 2207 کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده شامل کاهش اشتها، بی‌خوابی/مشکل در به خواب رفتن، درد شکم، تهوع/استفراغ، سردرد و اضطراب بود. آمفتامین‌ها با نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگانی همراه بودند که دچار کاهش اشتها (RR: 6.31؛ 95% CI؛ 2.58 تا 15.46؛ 11 مطالعه؛ 2467 کودک/نوجوان)، بی‌خوابی (RR: 3.80؛ 95% CI؛ 2.12 تا 6.83؛ 10 مطالعه؛ 2429 کودک/نوجوان)، و درد شکم (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.00؛ 10 مطالعه؛ 2155 کودک/نوجوان) شدند. علاوه بر این، نسبتی از کودکان که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند، در گروه آمفتامین بیشتر بود (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.44؛ 6 مطالعه؛ 1742 کودک/نوجوان؛ شواهد با کیفیت پائین).
آنالیزهای زیر گروه را برای محصولات آمفتامین (دگزامفتامین، لیزدگزامفتامین، نمک آمفتامین مخلوط)، فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (طولانی‌اثر در برابر کوتاه‌اثر)، و منبع بودجه مالی (صنعت در برابر غیر صنعت) انجام دادیم. تفاوت‌های میان گروهی از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار کاهش اشتها شدند، در هر دو زیر گروه محصولات آمفتامین (P < 0.00001) و فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (P value = 0.008)، هم‌چنین برای رتنشن (retention) در زیر گروه فرمولاسیون آزادسازی آمفتامین (P value = 0.03) مشاهده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.