پیشینه
پانکراس عضوی در شکم است که شیره گوارشی را برای هضم غذا ترشح می‌کند. همچنین، این اندام سلول‌های ترشح‌کننده انسولین را در خود جای داده که سطح قند خون را تنظیم می‌کنند. سرطان پانکراس (pancreatic cancer) یک سرطان تهاجمی است. جراحی برای برداشتن سرطان موجب بهبود بقا (survival) در بیماران می‌شود. با این حال، یک سوم بیماران مبتلا به سرطان پانکراس، به سرطان پیشرفته موضعی مبتلا هستند که در آن عروق خونی اصلی درگیر می‌شوند، و به دلیل ترس از افزایش عوارض پس از جراحی، معمولا برداشته نمی‌شوند. چنین بیمارانی اغلب تحت درمان تسکینی (palliative) قرار می‌گیرند. رزکسیون (برداشتن بخشی از اندام) پانکراس، به عنوان جایگزینی برای درمان تسکینی بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی پیشنهاد شده است. با این حال، مزایا و آسیب‌های ناشی از رزکسیون جراحی در برابر درمان‌های دیگر در این گروه از بیماران مشخص نیست. به منظور پاسخ به این سوال، یک جست‌وجوی کامل را در متون علمی انجام دادیم تا مطالعاتی را بیابیم که برداشتن جراحی را با درمان‌های تسکینی مقایسه کردند. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد این مرور کردیم، مطالعاتی که اگر به‌طور مناسب طراحی شوند، می‌توانند از اتخاذ نتیجه‌گیری‌های اشتباه جلوگیری کنند. متون علمی را برای یافتن همه مطالعات گزارش‌شده تا دسامبر 2013 جست‌وجو کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای گنجاندن در این مرور پرداخته و برای به حداقل رساندن خطاها، داده‌ها را مستقلا استخراج کردند.
ویژگی‌های مطالعات
دو کارآزمایی را شناسایی کردیم که برداشتن پانکراس را از طریق جراحی در برابر دیگر درمان‌ها برای بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی مقایسه کردند. نود و هشت بیمار در این دو کارآزمایی وارد شدند. چهل و هفت بیمار تحت جراحی قرار گرفتند و بقیه بیماران درمان تسکینی دریافت کردند. انتخاب فرد برای جراحی و دیگر درمان‌ها، با روشی شبیه پرتاب سکه به صورت عادلانه صورت گرفت.
نتایج اصلی
در دو کارآزمایی تقریبا 97% از بیمارانی که تحت جراحی برداشتن سرطان قرار گرفتند، از جراحی جان سالم به در بردند. احتمال زنده ماندن بیمارانی که جراحی دریافت کردند، دو برابر بیشتر از دیگر درمان‌ها بود. بازماندگان حداقل تا پنج سال پیگیری شدند. در گروه درمان تسکینی، پس از گذشت دو سال هیچ بیماری زنده نماند، در حالی که تقریبا 40% از بیمارانی که تحت جراحی قرار گرفتند، در پایان سال سوم زنده بودند. این تفاوت در میزان بقا (survival) از اهمیت آماری برخوردار بود. مطالعات عوارض مربوط به جراحی را گزارش نکردند، اگرچه به احتمال زیاد بخش قابل توجهی از بیماران در هر دو گروه دچار عوارض شدند. در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی گزارش نشد. شواهدی مبنی بر تفاوت در کل دوره بستری در بیمارستان (که شامل تمام موارد بستری‌های مربوط به درمان می‌شود) میان این دو گروه وجود نداشت. در کارآزمایی انجام‌شده در ژاپن، مجموع هزینه‌های درمان در گروه برداشتن از طریق جراحی (حدود 10,000 دلار آمریکا) به میزان قابل توجهی کمتر از گروه درمان تسکینی بود. در کارآزمایی دیگری که در یونان انجام شد، اطلاعاتی در مورد هزینه‌ها ارائه نشد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، این کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند (یعنی، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود دارد). دلایل آن عبارت بودند از اینکه نحوه تصادفی‌سازی، اینکه افرادی که پیامدها را ارزیابی کردند از گروهی که شرکت‌کنندگان به آن تعلق داشتند آگاه بودند یا خیر، و این موضوع که همه شرکت‌کنندگان در آنالیز گنجانده شدند یا خیر، مشخص نبودند. کیفیت کلی شواهد در سطح بسیار پائین بود، زیرا کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و برای ارزیابی این موضوع که فقط مطالعاتی با نتایج منفی منتشر شدند یا خیر، کارآزمایی‌های اندکی صورت گرفتند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که رزکسیون جراحی در مقایسه با درمان‌های تسکینی برای بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی با درگیری وریدها، موجب افزایش بقا و کاهش هزینه‌ها می‌شود. در شرایطی که تخصص کافی در دسترس باشد، رزکسیون پانکراس می‌تواند برای بیماران منتخب مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی که مایل به پذیرش عوارض احتمالی ناشی از این نوع جراحی هستند، در نظر گرفته شود.
پژوهش‌های آتی
برای به دست آوردن نتایج دقیق‌تر و ارزیابی کیفیت زندگی بیماران و مقدار هزینه صرف‌شده برای برداشتن جراحی در برابر دیگر درمان‌ها در سرطان پانکراس پیشرفته موضعی، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری ضروری است.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهند که رزکسیون پانکراس در مقایسه با درمان‌های تسکینی برای بیماران منتخب مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی با درگیری وریدی، موجب افزایش بقا و کاهش هزینه‌ها می‌شود. در شرایطی که تخصص کافی در دسترس باشد، رزکسیون پانکراس می‌تواند برای بیماران منتخب مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی که مایل به پذیرش موربیدیتی احتمالی ناشی از این پروسیجر هستند، در نظر گرفته شود. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری برای افزایش اعتماد به تخمین تاثیر مداخله و ارزیابی کیفیت زندگی بیماران و مقرون به صرفه بودن رزکسیون پانکراس در برابر درمان تسکینی برای سرطان پانکراس پیشرفته موضعی، ضروری است.
سرطان پانکراس (pancreatic cancer) یک سرطان تهاجمی است. رزکسیون سرطان تنها درمانی است که دستیابی به بقای (survival) طولانی‌مدت را در بیمار فراهم می‌کند. با این حال، یک سوم بیماران مبتلا به سرطان پانکراس، به سرطان پیشرفته موضعی مبتلا هستند که در آن ساختارهای مجاور مانند عروق خونی درگیر می‌شوند، این عروق به دلیل ترس از افزایش عوارض پس از جراحی، معمولا برداشته نمی‌شوند. چنین بیمارانی اغلب تحت درمان تسکینی (palliative) قرار می‌گیرند. رزکسیون پانکراس همراه با عروق درگیر، جایگزینی برای درمان تسکینی برای بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی است.
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از رزکسیون جراحی در برابر درمان تسکینی در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، سال 2013، شماره 12)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا فوریه 2014 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (بدون توجه به زبان نگارش یا وضعیت انتشار) را وارد این مرور کردیم که به مقایسه رزکسیون پانکراس در برابر درمان‌های تسکینی برای بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای گنجاندن در این مرور پرداخته و داده‌ها را مستقلا استخراج کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از نرم‌افزار Review Manager (RevMan) آنالیز کردیم. نسبت خطر (HR)، خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
دو کارآزمایی را شناسایی کردیم که رزکسیون پانکراس را در برابر دیگر درمان‌ها برای بیماران مبتلا به سرطان پانکراس پیشرفته موضعی مقایسه کردند. در دو کارآزمایی موجود در این مرور، نود و هشت بیمار را برای رزکسیون پانکراس (47 = n) یا درمان تسکینی (51 = n) تصادفی‌سازی شدند. هر دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. در هر دو کارآزمایی، بیماران مبتلا به سرطان پانکراس موضعی پیشرفته‌ای وارد شدند که سروز (serosa) به صورت قدامی یا رتروپریتونئوم (retroperitoneum) به صورت خلفی یا عروق خونی آنها نیز درگیر بودند. این نوع سرطان‌های پانکراس عموما غیرقابل رزکسیون محسوب می‌شوند. یک کارآزمایی شامل بیماران مبتلا به سرطان پانکراس در نقاط مختلف پانکراس از جمله سر، گردن و بدنه آن بود (42 = n). در این کارآزمایی، بیمارانی که به گروه رزکسیون پانکراس اختصاص یافتند، تحت رزکسیون پارشیال پانکراس (پانکراتودئودنکتومی (pancreatoduodenectomy) همراه با پاک‌سازی غدد لنفاوی یا رزکسیون دیستال پانکراس همراه با پاک‌سازی غدد لنفاوی) قرار گرفتند؛ گروه کنترل با درمان تسکینی همراه با کمورادیوتراپی (chemoradiotherapy) درمان شدند. در کارآزمایی دیگر، فقط بیماران مبتلا به سرطان در ناحیه سر یا گردن پانکراس گنجانده شدند (56 = n). در این کارآزمایی، بیمارانی که به گروه رزکسیون پانکراس اختصاص داده شدند، تحت پانکراتکتومی (pancreatectomy) کامل همراه با اسپلنکتومی (splenectomy) و بازسازی عروقی قرار گرفتند؛ گروه کنترل تحت جراحی بای‌پس تسکینی همراه با کموایمونوتراپی (chemoimmunotherapy) قرار داشتند. در گروه رزکسیون پانکراس، مورتالیتی کمتری نسبت به گروه درمان تسکینی رخ داد (HR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.58، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هر دو کارآزمایی، بازماندگان را حداقل تا پنج سال پیگیری کردند. هیچ‌یک از بیماران در گروه درمان تسکینی در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها، پس از دو سال زنده نماندند. تقریبا 40% از بیمارانی که تحت رزکسیون پانکراس قرار گرفتند، در گروه رزکسیون پانکراس تا پایان سه سال زنده ماندند. این تفاوت در میزان بقا از اهمیت آماری برخوردار بود (RR: 22.68؛ 95% CI؛ 3.15 تا 163.22). تفاوت در پیگیری پنج ساله همچنان باقی ماند (RR: 8.65؛ 95% CI؛ 1.12 تا 66.89). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را از عوارض جانبی شدید ارائه نکردند، اما احتمالا، بخش قابل توجهی از بیماران در هر دو گروه دچار عوارض جانبی شدید شدند. نرخ مورتالیتی کلی حول و حوش زمان انجام جراحی در گروه رزکسیون در دو کارآزمایی، 2.5% بود. در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی گزارش نشد. تخمین ارائه‌شده برای تفاوت در کل دوره بستری در بیمارستان (که شامل تمام موارد بستری‌های مربوط به درمان می‌شود) میان این دو گروه دقیق نبود (MD؛ 23.00- روز؛ 95% CI؛ 59.05- تا 13.05، شواهد با کیفیت بسیار پائین). کل هزینه‌های درمان در گروه رزکسیون پانکراس به‌طور قابل توجهی پائین‌تر از گروه درمان تسکینی بود (MD؛ 10.70- هزار دلار آمریکا؛ 95% CI؛ 14.11- تا 7.29-، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.