سوال مطالعه مروری
شواهد را در مورد تاثیر اجرای برنامه‌های آموزشی در مدارس بررسی کردیم که هدف آن‌ها پیشگیری از وقوع آسیب‌های تصادفی در کودکان و نوجوانان بود. پیشگیری از وقوع آسیب‌ها در کودکان مهم است، زیرا در این گروه سنی رایج بوده و اثرات آن‌ها روی کودک و خانواده می‌تواند شدید و طولانی-مدت باشد. مدارس به‌طور بالقوه یک محیط مناسب برای ارائه برنامه‌های آموزشی جهت پیشگیری از وقوع چنین آسیب‌هایی است. با این حال، به‌طور دقیق بررسی نشده که این روش اثربخش است یا خیر. تعداد 27 مطالعه را در مورد این سوال پیدا کردیم.
پیشینه
ما می‌خواستیم دریابیم که ارائه آموزش به کودکان در مدرسه پیرامون پیشگیری از آسیب‌دیدگی، باعث کاهش وارد آمدن آسیب‌ها به آن‌ها، بهبود دانش آن‌ها در مورد پیشگیری از وقوع آسیب و بهبود رفتار آن‌ها در رابطه با ایمنی می‌شود یا خیر. همچنین می‌خواستیم ارزیابی کنیم که این نوع رویکرد ارزش خوبی از نظر مالی دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا جون 2015 به‌روز است. این مرور شامل نتایج حاصل از 27 مطالعه با حضور 73,557 کودک است. مطالعات شامل پسران و دختران چهار تا 18 سال بودند. آن‌ها آموزش پیشگیری از وقوع آسیب را با برنامه درسی معمول یا یک برنامه جایگزین غیر-مرتبط با صدمات مقایسه کردند. هدف مطالعاتی که وارد کردیم پیشگیری از وقوع طیفی از صدمات بود. برنامه‌هایی را که فقط به یک علت آسیب توجه داشتند، خارج کردیم. این مطالعه مروری تاثیر برنامه‌های آموزشی را بر وقوع صدمات در کودکان، مهارت‌های ایمنی، رفتار و دانش آن‌ها اندازه‌گیری کرد. همچنین بررسی کرد که رویکردهای مدرسه-محور از نظر مالی مناسب هستند یا خیر.
نتایج کلیدی
فقط چند مطالعه اندک اثرات مداخله را بر وقوع آسیب در کودکان گزارش دادند و بنابراین این اثرات غیر-قابل نتیجه‌گیری بودند. این بدان معنا نیست که برنامه‌های مدرسه-محور ناکارآمد هستند، بلکه نشان دهنده این است که شواهد بیشتری لازم است. این مطالعه مروری نشان می‌دهد که برنامه‌های آموزشی مدرسه-محور پیشگیری از وقوع آسیب‌ها می‌توانند مهارت‌های ایمنی کودکان، رفتارهای ایمنی و دانش ایمنی را بهبود بخشند. با این حال، شواهد ناسازگار بوده، و برخی از مطالعات یک اثر مثبت را نشان دادند و بقیه هیچ اثری را نشان ندادند. فقط یک مطالعه گزارش کرد که برنامه‌های مدرسه-محور چقدر مقرون‌به‌صرفه بوده و بنابراین نتیجه‌گیری از این شواهد به‌تنهایی دشوار است.
کیفیت شواهد
مطالعات برای تمام اندازه‌گیری‌های اثربخشی برنامه‌ها، به‌ویژه برای رفتار و دانش، به‌طور کلی کیفیت ضعیفی داشتند، به این دلیل که اطلاعات در مورد نحوه انجام مطالعه معمولا واضح گزارش نشده یا در مواردی که این گزارش‌ها در دسترس بودند، نقایص عمده‌ای وجود داشت. انجام مطالعات بیشتری که از کیفیت بالایی برخوردار باشد، لازم است.
شواهد کافی برای تعیین اینکه برنامه‌های آموزشی مدرسه-محور می‌توانند از وقوع آسیب‌های غیر-عمدی پیشگیری کنند یا خیر، وجود ندارد. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا برای ارزیابی تاثیر برنامه‌های آموزشی بر وقوع صدمات ضروری است. شواهد ضعیفی وجود دارد که چنین برنامه‌هایی می‌توانند مهارت‌های ایمنی، رفتار/اعمال و دانش را بهبود بخشند، اگرچه شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بود. تعداد مطالعات اقتصادی برای ارزیابی هزینه-اثربخشی (مقرون به صرف بودن) ناکافی بودند.
آسیب‌های غیر-عمدی عامل اصلی مرگ‌ومیر در کودکان چهار تا 18 سال، و دلیل عمده بیماری به حساب می‌آیند. محیط مدرسه فرصتی را برای ارائه مداخلات پیشگیرانه به تعداد زیادی از کودکان ارائه می‌دهد و برای رسیدگی به انواع مشکلات سلامت عمومی مورد استفاده قرار گرفته است. با این حال، اثربخشی شرایط مدرسه در پیشگیری از وقوع مکانیسم‌های مختلف آسیب در کودکان سنین مدرسه به خوبی شناخته نشده است.
ارزیابی اثرات برنامه‌های آموزشی مدرسه-محور در پیشگیری از وقوع آسیب‌ها در کودکان و بررسی تاثیر آن‌ها بر بهبود مهارت‌های ایمنی کودکان، رفتار و اعمال، و دانش، و ارزیابی هزینه-اثربخش بودن آن‌ها.
در تاریخ 26 جون 2015 جست‌وجوها را در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر انجام دادیم: PsycINFO؛ British Education Index (BEI)؛ Education Resources Information Center (ERIC)؛ Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA)؛ International Bibliography of the Social Sciences (IBSS)؛ خلاصه مقالات جامعه‌شناختی (Sociological Abstracts)؛ پایگاه اطلاعاتی آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ همراه با چندین منبع علمی خاکستری. متخصص اطلاعات گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین تا آگوست 2013، جست‌وجوی خود را در پایگاه ثبت تخصصی گروه‌ها (SR-INJ)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ و دیگر بانک‌های اطلاعاتی کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، Ovid MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و ISI Web of Science انجام داد. به منظور حفظ استانداردهای کاکرین، همراه با متخصص اطلاعات در گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، پیش از انتشار (در ماه سپتامبر و اکتبر 2016)، جست‌وجو به‌روز شد. نتایج را غربالگری کرده و هر مطالعه مرتبط را در بخش ویژگی‌های مطالعات در انتظار رده‌بندی این مطالعه مروری قرار دادیم. این مطالعات در نسخه بعدی این مطالعه مروری، در صورت مناسب بودن، وارد می‌شوند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی و کنترل شده (non-RCT)، و مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (CBA) را وارد کردیم که برنامه‌های آموزشی مدرسه-محور را با هدف پیشگیری از وقوع تعدادی از مکانیسم‌های آسیب ارزیابی کردند. پیامد اولیه عبارت بود از وقوع آسیب‌های غیر-عمدی (یا با هدف نامشخص) گزارش شده توسط خود فرد، یا از نظر پزشکی، و پیامدهای ثانویه شامل مهارت‌های ایمنی مشاهده شده، رفتار مشاهده شده، رفتار و اعمال ایمنی گزارش شده توسط خود فرد، دانش ایمنی، و پیامدهای اقتصادی سلامت بودند. گروه‌های کنترل یا هیچ مداخله‌ای را دریافت نکرده، یا مداخله تاخیری پیشگیری از وقوع آسیب یا فعالیت‌های جایگزین برنامه درسی مدرسه-محور را دریافت کردند. مطالعاتی را وارد کردیم که هدف آن‌ها ارائه مداخلات در سطح پیشگیری اولیه یا ثانویه از وقوع آسیب‌ها از بیش از یک مکانیسم آسیب بوده و به‌طور کامل یا نسبی در مدارس برای کودکان چهار تا 18 سال انجام شدند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مطالعه کارآزمایی‌های مرتبط را از عنوان و چکیده مطالعات به دست آمده از جست‌وجوها شناسایی کرده و دو نویسنده داده‌ها را از مطالعات گوناگون استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. انواع مداخلات را با توجه به پیامدهای ارزیابی شده و مکانیسم آسیب مورد نظر طبقه‌بندی کردیم. در جایی که داده‌ها اجازه دادند، متاآنالیز (meta-analysis) را با اثرات تصادفی انجام دادیم تا خلاصه‌ای را از نتایج مطالعات فراهم کنیم.
این مطالعه مروری شامل 27 مطالعه گزارش شده در 30 مقاله بود. مطالعات شامل 73,557 شرکت‌کننده با 12 مطالعه از ایالات متحده، چهار مطالعه از چین، دو مطالعه از هر یک از کشورهای استرالیا، کانادا، هلند و بریتانیا، و یک مطالعه از هر یک از کشورهای اسرائیل، یونان و برزیل بودند. سیزده مورد RCT، شش مورد non-RCT و هشت مورد CBA بودند. از میان مطالعات وارد شده، 18 مورد برخی از عناصر مداخله را در کودکان چهار تا 11 سال اجرا کردند، 17 مطالعه شامل کودکان 11 تا 14 سال و نه مطالعه شامل کودکان 14 تا 18 ساله بودند.
کیفیت کلی نتایج ضعیف بود، و همه مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در حوزه‌های متعددی قرار داشته، و از مداخلات و روش‌های مختلف گردآوری داده‌ها استفاده شدند. مداخلات شامل ارائه اطلاعات، آموزش هم‌تایان یا چند-جزئی بودند.
هفت مطالعه پیامد اولیه وقوع آسیب را گزارش کرده و فقط سه مورد از آن‌ها به اندازه کافی مشابه بودند که بتوانند در یک متاآنالیز ترکیب شوند، نسبت میزان تجمعی بروز برابر با 0.73 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.08؛ 2073 کودک) و ناهمگونی آماری قابل توجه (I2 = 63%) گزارش شد. با این حال، به علت وجود نگرانی در مورد این ناهمگونی (عدم-سازگاری) و عدم-دقت، مجموعه شواهد قطعیت پائینی داشت. این ناهمگونی ممکن است با طراحی مطالعه non-RCT در یکی از مطالعات توضیح داده شود، زیرا انجام آنالیز حساسیت با حذف این مطالعه، شواهد قوی‌تری را از یک اثر و بدون ناهمگونی (I2 = 0%) ارائه داد.
دو مطالعه بهبود مهارت‌های ایمنی را در گروه مداخله نشان داد. به همین ترتیب، چهار مطالعه که رفتار ایمنی مشاهده شده را اندازه‌گیری کردند، بهبود را در گروه مداخله نسبت به کنترل نشان دادند. سیزده مورد از 19 مطالعه که رفتار خود ـ گزارشی و رفتارهای ایمنی را در نظر گرفتند، بهبود را گزارش داده، و از 21 مطالعه که تغییرات را در دانش ایمنی ارزیابی کردند، 19 مطالعه بهبود را در حداقل یک حوزه مورد سوال در گروه مداخله نسبت به گروه شاهد گزارش دادند. با این حال، قادر به ادغام داده‌ها برای پیامدهای ثانویه نبودیم، بنابراین نتیجه‌گیری‌های ما محدود شدند، زیرا از مطالعات تکی بسیار متفاوتی گرفته شده و مجموعه شواهد دارای اطمینان پائین (مهارت‌های ایمنی) یا بسیار پائین (رفتار، دانش ایمنی) بود. فقط یک مطالعه هزینه‌های مداخله را مدنظر داشت، اما ارزیابی کامل اقتصادی را انجام نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.