سوال مطالعه مروری
ما این مرور سیستماتیک را انجام دادیم تا ببینیم که مزایای استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای دوره‌های تشدید COPD بیش از آسیب‌های بالقوه آنهاست یا خیر (برای مثال خطر بروز باکتری‌های چند-مقاومتی برای این جمعیت).
پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یک بیماری مزمن است (اغلب به علت سیگار کشیدن یا تماس محیطی) که راه‌های ورود و خروج هوا به ریه‌ها را تحت تاثیر می‌گذارد. در نتیجه، بیماران دچار تنگی نفس و سرفه می‌شوند. دوره‌های تشدید در COPD نشانه‌ای از مراحل پیشرفته‌تر بیماری هستند. دوره‌های تشدید به معنای بدتر شدن مداوم نشانه‌ها در وضعیت پایدار معمولی بیمار تعریف می‌شوند. نشانه‌های گزارش شده معمول عبارتند از بدتر شدن تنگی تنفس، سرفه، افزایش تولید خلط، و تغییر در رنگ خلط. متخصصان بالینی اغلب آنتی‌بیوتیک‌هایی را برای دوره‌های تشدید در بیماران مبتلا به COPD تجویز می‌کنند، اگرچه تعیین علت این دوره‌های تشدید (ویروسی، باکتریایی، محیطی) اغلب دشوار است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد گردآوری شده برای این مرور تا سپتامبر 2018 به‌روز است. ما 19 مطالعه تصادفی‌سازی شده را یافتیم که آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر دارونما (placebo) در مجموع در 2663 بیمار مبتلا به COPD با طیف گسترده‌ای از شدت تشدید بیماری مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
تجزیه‌وتحلیل‌ها نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌های استفاده شده فعلی شکست درمان‌ها را (بدون بهبود در نشانه‌ها، علی‌رغم درمان، در طول 7 تا 28 روز، بسته به مطالعه) در مقایسه با دارونما در بیماران سرپایی با دوره‌های تشدید خفیف تا متوسط، هم‌چنین در بیماران بستری شده در واحد مراقبت‌های ویژه برای دوره‌های تشدید بسیار شدید با نارسایی تنفسی کاهش می‌دهند. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها شکست درمان را میان بیماران بستری شده با دوره‌های تشدید شدید کاهش دادند، گرچه ما در مورد این نتیجه چندان مطمئن نیستیم زیرا تخمین اثرگذاری هم‌چنین یافته‌هایی مشابه با یافته‌های بیماران سرپایی را نشان داد، اما فاصله اطمینان خط 1.0 را قطع کرد. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها منجر به کاهش مرگومیر به تنهایی در بیماران بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه شد، اما نه در بیماران دارای دوره‌های تشدید خفیف تا متوسط (سرپایی) یا شدید (بستری)، اگرچه مرگومیر در گروه‌های دوم نادر بود. آنتی‌بیوتیک‌ها طول مدت بستری را در بیمارستان برای بیماران بستری شده کاهش ندادند. بیماران تحت درمان با آنتی‌بیوتیک بیشتر از بیماران دریافت کننده دارونما دچار اسهال شدند، اما این تفاوت دارای اهمیت آماری نبود. نویسندگان مرور نتوانستند شدت COPD زمینه‌ای را در طول کارآزمایی‌ها مقایسه کنند زیرا نویسندگان کارآزمایی‌ها عملکرد ریه و سایر پارامترها را متناقض گزارش کردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدهای مرور، پائین تا متوسط بود.
نتیجه‌گیری
اگرچه نتایج کارآزمایی نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌ها در سراسر پیامدهای مربوط به بیماران دارای دوره‌های تشدید شدید و نارسایی تنفسی نیازمند به درمان در بخش مراقبت‌های ویژه موثر بودند، محققان تاثیرات متناقضی را درباره بیماران دارای دوره‌های تشدید خفیف تا شدید گزارش کردند. در آینده مطالعات با کیفیت بالا باید علائم بالینی یا تست خون را در زمان ارائه بررسی کنند تا برای تشخیص بیمارانی که آنتی‌بیوتیک‌درمانی برای آنها مزیتی دارد، مفید باشد.
محققان دریافته‌اند که آنتی‌بیوتیک‌ها تاثیر اندکی بر بیماران بستری و سرپایی دارند، اما این تاثیرات کوچک هستند، و برای برخی از پیامدها (شکست درمان) متناقض و برای پیامدهای دیگر (مرگومیر، طول مدت بستری در بیمارستان) وجود ندارد. تجزیه‌وتحلیل‌ها تاثیر مثبت قوی آنتی‌بیوتیک‌ها را میان بیماران ICU نشان می‌دهند. داده‌های اندکی در مورد تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا بر سایر نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار وجود دارد، و داده‌ها افزایشی در خطر حوادث جانبی با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما نشان نمی‌دهند که دارای اهمیت آماری باشد. این تاثیرات متناقض فراخوانی برای پژوهش درباره علائم بالینی و بیومارکرهایی است که می‌توانند به شناسایی بیمارانی کمک کنند که از آنتی‌بیوتیک‌ها مزیت می‌برند، در حالی که باید از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیمارانی که بعید به نظر می‌رسد مزیت را تجربه کنند و برای بیمارانی که از آنتی‌بیوتیک‌ها آسیب می‌بینند (عوارض جانبی، هزینه‌ها و چند-مقاومتی) اجتناب شود.
بسیاری از بیماران مبتلا به تشدید حملات بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شوند. با این حال، ارزش آنتی‌بیوتیک‌ها هم‌چنان نامطمئن هستند، زیرا مرورهای سیستماتیک و کارآزمایی‌های بالینی نتایج متناقضی را نشان داده‌اند.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها در شکست درمان که بین هفت روز و یک ماه پس از شروع درمان (پیامد اولیه) برای مدیریت تشدیدهای COPD حاد مشاهده شد، هم‌چنین ارزیابی تاثیرات آنها بر سایر پیامدهای مهم بیمار (مرگومیر، حوادث جانبی، طول مدت بستری در بیمارستان، زمان تشدید بعدی).
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و سایر بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی موجود را تا 26 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم
ما به دنبال یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل افراد مبتلا به تشدیدهای حاد COPD برای مقایسه آنتی‌بیوتیک‌درمانی و دارونما (placebo) با حداقل هفت روز دوره پیگیری بودیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را غربالگری و داده‌های حاصل از گزارش‌های کارآزمایی را استخراج کردند. ما سه گروه از بیماران سرپایی، بستری و بیماران بستری شده را در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) برای پیامدهای مزیت و مرگومیر به صورت جداگانه در نظر گرفتیم زیرا آنها را از لحاظ بالینی متفاوت در نظر گرفتیم تا بتوانیم آنها را به صورت یک گروه واحد خلاصه‌سازی کنیم. بیماران سرپایی را با تشدید خفیف تا متوسط، بیماران بستری شده را با تشدید شدید و بیماران ICU را با تشدید بسیار شدید در نظر گرفتیم. هنگامی که نویسندگان مطالعات اولیه پیامدها و جزئیات مطالعه را گزارش نکردند، برای کسب داده‌های ازدست‌رفته با آنها تماس گرفتیم. خطرات نسبی (RRs) تجمعی را برای شکست درمان، نسبت‌های شانس پتو (Peto odds ratios) را برای رویدادهای نادر (مرگومیر و حوادث جانبی) و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای پیامدهای پیوسته با استفاده از مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم. پیامد اولیه شکست درمان بود که بین هفت روز و یک ماه پس از شروع درمان مشاهده شده باشد.
ما 19 کارآزکایی را با 2663 شرکت‌کننده وارد کردیم (11 مورد با بیماران سرپایی، هفت مورد با بیماران بستری، و یک مورد با بیماران بخش ICU).
برای بیماران سرپایی (با تشدیدهای خفیف تا متوسط)، شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌های موجود فعلی خطر شکست درمان را بین هفت روز و یک ماه پس از شروع درمان کاهش می‌دهند که این کاهش دارای اهمیت آماری بود (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.94؛ I² = 31%؛ به صورت مطلق؛ کاهش شکست درمان از 295 تا 212 نفر در هر 1000 شرکت‌کننده درمان شده؛ 95% CI؛ 165 تا 277). مطالعات ارائه کننده آنتی‌بیوتیک‌های قدیمی که دیگر از آنها استفاده نمی‌شود دارای RR برابر با 0.69 بودند (95% CI؛ 0.53 تا 0.90؛ I² = 31%). شواهد با کیفیت پائین به دست آمده از یک کارآزمایی درباره بیماران سرپایی هیچ تاثیری را از آنتی‌بیوتیک‌ها بر مرگومیر نشان ندادند (Peto OR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.49 تا 3.30). یک کارآزمایی هیچ تاثیری را از آنتی‌بیوتیک‌ها بر تشدیدهای مجدد بین دو تا شش هفته پس از شروع درمان نشان نداد. فقط یک کارآزمایی (35 = N) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش کرد اما تفاوت بین گروه‌های درمان و کنترل دارای اهمیت آماری نبود.
شواهد با کیفیت متوسط نشان نمی‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌هایی که در حال حاضر استفاده می‌شوند خطر شکست درمان را بین بیماران بستری با تشدیدهای شدید به مقداری که دارای اهمیت آماری باشد، کاهش دادند (یعنی برای بیماران بستری در بخش‌های ICU (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.12؛ I² = 50%)، اما نتایج کارآزمایی هم‌چنان نامطمئن باقی مانده است. در عوض، در کارآزمایی‌هایی که شامل آنتی‌بیوتیک‌های قدیمی‌تری بودند که دیگر استفاده نمی‌شوند این تاثیر دارای اهمیت آماری بود (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.00؛ I² = 39%). شواهد با کیفیت متوسط به دست آمده از دو کارآزمایی شامل بیماران بستری هیچ تاثیر مثبتی را از آنتی‌بیوتیک‌ها بر مرگومیر نشان نمی‌دهند (Peto OR: 2.48؛ 95% CI؛ 0.94 تا 6.55). طول مدت بستری در بیمارستان (روز) در گروه‌های آنتی‌بیوتیک‌درمانی و دارونما مشابه بود.
تنها کارآزمایی با 93 بیمار بستری شده در ICU تاثیری بزرگ و دارای اهمیت آماری بر شکست درمان نشان داد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.45؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ به صورت مطلق؛ کاهش شکست درمان از 565 تا 107 نفر در هر 1000 شرکت‌کننده درمان شده؛ 95% CI؛ 45 تا 254). نتایج این کارآزمایی تاثیری بر مرگومیر (Peto OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت متوسط) و طول مدت بستری در بیمارستان (MD: -9.60 روز؛ 95% CI؛ 12.84- تا 6.36-؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان می‌دهد که دارای اهمیت آماری است.
شواهد با کیفیت متوسط که از کارآزمایی‌های انجام شده در همه شرایط گردآوری شدند هیچ تاثیری که اهمیت آماری داشته باشد، بر میزان بروز حوادث جانبی (Peto OR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.63؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بر اسهال (Peto OR: 1.68؛ 95% CI؛ 0.92 تا 3.07؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.