سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر افزودن هیالورونیداز به محلول‌های موضعی آنالژزیک بلوک‌های چشمی (داروهای ضعیف تزریق شده به داخل چشم برای مسدود کردن اعصاب) برای کاهش درد و افزایش رضایت‌مندی جراحی و شرکت‌کنندگان حین جراحی چشم در بزرگسالان را مرور کردیم. گزارش‌های مربوط به عوارض جانبی و هزینه را نیز جست‌وجو کردیم.
پیشینه
هیالورونیداز یک آنزیم است (پروتئینی که یک واکنش شیمیایی را در بدن تنظیم می‌کند) که به گسترش بی‌حسی موضعی از طریق بافت اطراف چشم کمک می‌کند. در بسیاری از موارد هیالورونیداز به عنوان یک افزودنی به بی‌حسی موضعی بلاک‌های چشم استفاده می‌شود تا سرعت شروع بی‌حسی را افزایش داده یا حرکت چشم را متوقف کند (تحت عنوان آکینزی (akinesia)). با تکنیک‌های جدید جراحی چشم، شروع سریع‌تر و آکینزی دیگر جزء نیازهای ضروری نیستند و اغلب، جراحی می‌تواند به تنهایی بدون درد فقط با بی‌حسی موضعی (روی سطح چشم) انجام شود. هیالورونیداز با عوارض جانبی کمی همراه است. بنابراین، استفاده از آن که هدف از این مرور است باید تایید شود.
تاریخ جست‌وجو
این مرور تا 30 جون 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به طور تصادفی در دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند) را وارد کردیم. این 500 بزرگسال تحت جراحی چشم با بی‌حسی موضعی قرار گرفتند. هر گونه تاثیر اضافی ناشی از افزودن هیالورونیداز به بی‌حسی موضعی را در دردی که حین جراحی چشم بروز می‌کند بررسی کردیم. هم‌چنین میزان رضایت‌مندی شرکت‌کنندگان و جراحی و هرگونه عارضه‌ای را که پس از افزودن داروی مداخله به محل تزریق گزارش شد بررسی کردیم. هیچ یک از مطالعات در مورد هزینه‌ها گزارشی ارائه نکردند.
نتایج کلیدی
به دلیل اینکه نتایج به روش مشابهی گزارش شدند، از بین هفت کارآزمایی وارد شده نتایج چهار کارآزمایی (289 شرکت‌کننده) را تجمیع کردیم. آنها دریافتند که افزودن هیالورونیداز درد حین جراحی را به طور معنی‌داری کاهش نمی‌دهد. بین سه کارآزمایی باقی‌مانده (211 شرکت‌کننده) عدم گزارش داده‌ها در دو کارآزمایی، تجمیع نتایج را با مشکل مواجه کرد. نتیجه کلی از بررسی تمامی این کارآزمایی‌ها با هم نشان می‌دهد که استفاده از هیالورونیداز باعث کاهش معنی‌داری در درد ایجاد شده در بلاک‌های عصبی چشم نمی‌شود.
از دو کارآزمایی (122 شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت متوسط به دست آوردیم که نشان می‌داد افزودن هیالورونیداز میزان رضایت‌مندی شرکت‌کنندگان را افزایش داده است. سه مطالعه با 141 شرکت‌کننده رضایت جراحی را بررسی کردند که در دو مطالعه بزرگ‌تر رضایت بیشتری از هیالورونیداز گزارش شد و در یک مطالعه کوچک (با 19 شرکت‌کننده) تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد. هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیرات مضر هیالورونیداز را گزارش نداد.
کیفیت شواهد
کارآزمایی‌های وارد شده‌ای که درد حین جراحی را گزارش کردند، در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. کیفیت کلی شواهد، به دلیل نوسانات در مقدار کاهش درد، در سطح پائینی بود. ما با تمام نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را در مورد کارآزمایی‌ها به دست آوریم، اما داده‌ها در دسترس نبودند.
مطالعات با کیفیت متوسط رضایت بیشتر جراحی و شرکت‌کنندگان را از هیالورونیداز گزارش داد.
بی‌حسی به تنهایی طیف کاملی از تاثیرات مفید هیالورونیداز را دربر نمی‌گیرد. حال بیماری که تحت جراحی چشم قرار گرفته نیز احتمالا با شروع سریع و کاهش حرکات چشم به دلیل هیالورونیداز (hyaluronidase) بهبود می‌یابد.
تاثیرات افزودن هیالورونیداز به مایع موضعی ضد-درد بر پیامدهای درد در افرادی که تحت جراحی چشم قرار می‌گیرند به دلیل شواهد با کیفیت پائین نامطمئن است. انجام یک RCT با طراحی خوب برای جلوگیری از ناهمگونی و عدم دقت میان مطالعات و تعیین مزیت استفاده از هیالورونیداز برای بهبود بی‌حسی حین جراحی چشم لازم است. همان‌طور که در مطالعات با کیفیت متوسط نشان داده شد، رضایت شرکت‌کننده و جراحی از هیالورونیداز در مقایسه با گروه کنترل بیشتر بود. در تمامی مطالعات هیچ گونه عارضه‌ای به علت استفاده از هیالورونیداز وجود نداشت. با توجه به اینکه عارضه فقط به عنوان یک معیار پیامد در نظر گرفته شد، و در مجموع تعداد شرکت‌کنندگان کم بود، نمی‌توان درباره میزان بروز تاثیرات مضر هیالورونیداز نتیجه‌گیری کرد. هیچ یک از مطالعات، محاسبه هزینه را با توجه به استفاده از این دارو در بی‌حسی موضعی بلاک‌های چشم بر عهده نگرفت.
بیش از چندین دهه است که هیالورونیداز به عنوان درمان کمکی محلول‌های موضعی آنالژزیک جهت بهبود سرعت شروع بلاک‌های چشمی (eye blocks) و برای ارائه بهتر آکینزی (akinesia) و آنالژزی (analgesia) استفاده می‌شود. با پیشرفت تکنیک‌های جراحی چشم، شروع سریع و آکینزی دیگر ضروری نیستند. این فرضیه که افزودن هیالورونیداز به تزریق‌های ضد-درد موضعی باعث بهبود آنالژزی در بیمار می‌شود، نیاز به بررسی دارد. هیچ مرور جدید و سیستماتیکی برای ارائه شواهدی مبنی بر اینکه هیالورونیداز واقعا باعث بهبود بی‌حسی می‌شود، وجود ندارد.
تعیین اینکه افزودن هیالورونیداز به محلول‌های موضعی آنالژزیک برای استفاده در بی‌حسی چشم در بزرگسالان موجب کاهش درد طی جراحی می‌شود یا خیر و نیز ارزیابی آسیب‌ها، رضایت جراحی و شرکت‌کنندگان و تاثیر اقتصادی آن.
در جون 2017 جست‌وجوهای سیستماتیکی را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، و چهار بانک اطلاعاتی دیگر انجام دادیم. پایگاه ثبت کارآزمایی را درwww.ISRCTN.com؛ ClinicalTrials.gov و www.clinicaltrialsregister.eu برای کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. محدویت‌های زبانی را در نظر نگرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیر هیالورونیداز را بر دردی که بیماران طی جراحی داخل چشم دچار می‌شدند، با استفاده از مقیاس درجه‌بندی بررسی کردند.
دو نویسنده مرور (HR و KA) به طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از پروسیجرهای استاندارد مورد انتظار کاکرین بررسی کردند.
ما هفت کارآزمایی را با 500 شرکت‌کننده وارد کردیم تا تاثیر هیالورونیداز را روی درد حین جراحی بررسی کنیم. چهار مورد از هفت کارآزمایی با 289 شرکت‌کننده پیامد اولیه را به شیوه‌ای دو-حالتی گزارش دادند، و ما یافته‌های متاآنالیز را بررسی کردیم که نشان دهنده یک ناهمگونی متوسط غیر-قابل توضیح بود (I2 = 41%). خطر نسبی (RR) تجمعی برای این چهار کارآزمایی معادل 0.83 و 95% فاصله اطمینان از 0.48 تا 1.42 متغیر بود. کاهش نمرات درد حین جراحی در گروه تحت درمان با هیالورونیداز دارای اهمیت آماری نبود. میان سه کارآزمایی که پیامد اولیه را به طور پیوسته گزارش دادند، وجود داده‌های ازدست‌رفته انجام یک متاآنالیز را با مشکل روبه‌رو کرد. برای بررسی بیشتر داده‌ها، انحراف معیار (standard deviation; SD) را برای سایر مطالعات از RCT وارد شده دیگری (Sedghipour 2012) محاسبه کردیم. با این حال، این امر منجر به ناهمگونی قابل توجهی بین تخمین‌های مطالعه شد (I² = 76%). فقدان داده‌های مرتبط در دو مورد از سه کارآزمایی باقی‌مانده، باعث شد تا تعیین جهت‌گیری تاثیر در یک محیط بالینی با مشکل روبه‌رو شود.
به طور کلی، از نظر کاهش نمرات درد حین جراحی بین هیالورونیداز و گروه کنترل تفاوت آماری وجود نداشت. تمامی هفت کارآزمایی وارد شده دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند.
با توجه به درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، دریافتیم که کیفیت شواهد پائین است؛ از این‌رو سطح کارآزمایی‌ها را برای پیشگیری از خطر بالای ناهمگونی و عدم دقت کاهش دادیم. بنابراین، بهتر است نتایج با احتیاط تجزیهوتحلیل شود.
در دو کارآزمایی با کیفیت بالا، بین 122 نفر میزان رضایت‌مندی شرکت‌کنندگان در گروه هیالورونیداز به طور معنی‌داری بیشتر بود. هم‌چنین در دو مورد از سه کارآزمایی با کیفیت بالا با 141 شرکت‌کننده رضایت جراحی بیشتر بود. با توجه به GRADE، کیفیت شواهد برای رضایت جراحی و شرکت‌کننده متوسط بود زیرا کیفیت کارآزمایی‌ها به دلیل عدم دقت ناشی از حجم کوچک نمونه، کاهش داده شد. خطر سوگیری در این کارآزمایی‌ها پائین بود.
در تمامی مطالعات هیچ گونه عارضه‌ای به دلیل افزودن هیالورونیداز گزارش نشد. هیچ یک از مطالعات در باره هزینه این دارو در زمینه جراحی چشم گزارشی ارائه نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.