سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات تیروئیدکتومی توتال یا نزدیک-توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب-توتال برای گواتر مولتی‌ندولار غیر-سمّی (multinodular non-toxic goitre) در بزرگسالان بود.
پیشینه
گواتر مولتی‌ندولار به یک غده تیروئید بزرگ‌شده با گره‌های قابل تشخیص درون آن اشاره دارد. غده تیروئید از دو لوب متصل به هم تشکیل شده است. افراد مبتلا به گواتر اغلب با بزرگ شدن غیر-متقارن غده تیروئید همراه با تورم قابل مشاهده در قسمت قدامی گردن مراجعه می‌کنند. یک یا چند ندول را می‌توان تشخیص داد. شایع‌ترین علت گواتر مولتی‌ندولار کمبود ید است. گواتر غیر-سمّی به این معنی است که ندول‌ها هورمون‌های تیروئید را به صورت کنترل‌نشده ترشح نمی‌کنند. تیروئیدکتومی توتال نوعی جراحی است شامل برداشتن کل غده تیروئید با جراحی. تیروئیدکتومی نزدیک-توتال یک جراحی است که شامل برداشتن هر دو لوب تیروئید به جز مقدار کمی از بافت تیروئید (در یک یا هر دو طرف کمتر از 1.0 میلی‌لیتر) می‌شود. در تیروئیدکتومی ساب-توتال 3 تا 5 گرم در سمت کمتر آسیب‌دیده از غده تیروئید باقی می‌ماند.
یکی از مهم‌ترین عوارض پس از تیروئیدکتومی عود فلج عصب است زیرا ممکن است این عصب حین جراحی دچار آسیب شود. طیف گسترده‌ای از عوارض روی صدا، مکانیسم‌های بلع، یا هر دو ممکن است رخ دهند. هم‌چنین ممکن است منجر به تغییر موقت یا دائمی صدا شود. اگر گواتر مدتی پس از تیروئیدکتومی دوباره ظاهر شود (عود گواتر) ممکن است نیاز به مداخله جراحی دیگری باشد. این جراحی نسبت به جراحی اولیه پیچیده‌تر است زیرا بافت اسکار، تشخیص اعصاب و دیگر بافت‌های مهم را دشوار می‌کند. هم‌چنین این احتمال وجود دارد که در تیروئیدکتومی ساب-توتال، که تصور می‌شود تا حدودی بی‌خطرتر از تیروئیدکتومی توتال باشد، سرطان تیروئید شناسایی‌نشده باقی بماند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 1305 شرکت‌کننده وارد کردیم. در مجموع 543 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به تیروئیدکتومی توتال یا نزدیک-توتال و 762 شرکت‌کننده به تیروئیدکتومی ساب-توتال تقسیم شدند. دو کارآزمایی به ترتیب بین 12 تا 39 ماه و دو کارآزمایی، به ترتیب، 5 و 10 سال دوره پیگیری داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند، و میانگین سنی آنها حدود 50 سال گزارش شد.
نتایج کلیدی
در دوره کوتاه-مدت پس از جراحی هیچ موردی از مرگ‌ومیر برای هر دو گروه تیروئیدکتومی توتال و ساب-توتال گزارش نشد، اما داده‌های طولانی-مدت‌تر در مورد مورتالیتی به هر علتی گزارش نشدند. نرخ عود گواتر برای تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب-توتال کمتر بود: خطر عود گواتر برای تیروئیدکتومی ساب-توتال 84 نفر در هر 1000 شرکت‌کننده کارآزمایی و برای تیروئیدکتومی توتال 5 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده (با محدوده احتمالی 1 تا 19) بود. به دلیل عود گواتر، عوارض جانبی مانند فلج عود کننده و دائمی عصب حنجره یا ابتلا به سرطان تیروئید، هیچ مزیت یا ضرر بارزی برای هیچ یک از روش‌های جراحی برای جراحی مجدد وجود نداشت. در کارآزمایی‌های وارد شده، هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی گزارش نشد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگان و هم‌چنین نرخ پائین رویدادها که تمایز بین مضرات و مزایای دو تکنیک جراحی را دشوار می‌کند.
به‌روز بودن شواهد
شواهد تا جون 2015 به‌روز است.
مجموعه شواهد در مورد TT در مقایسه با ST محدود است. عود گواتر به دنبال انجام TT کاهش می‌یابد. تاثیرات مداخله بر دیگر پیامدهای کلیدی مانند انجام مداخلات مجدد به دلیل عود گواتر، عوارض جانبی و بروز سرطان تیروئید نامطمئن است. انجام RCTهای طولانی-مدت جدید با داده‌های بیشتر، مانند سطح تجربه جراحان، حجم درمان مراکز جراحی و جزئیات مربوط به تکنیک‌های مورد استفاده، مورد نیاز هستند.
تیروئیدکتومی توتال (total thyroidectomy; TT) و تیروئیدکتومی ساب-توتال (subtotal thyroidectomy; ST) گزینه‌های درمانی برای گواتر مولتی‌ندولار غیر-سمّی (multinodular non-toxic goitre) در بزرگسالان در سراسر جهان هستند. نزدیک-TT که به صورت باقی‌مانده تیروئید پس از جراحی کمتر از 1 میلی‌لیتر تعریف می‌شود، شاید گزینه‌ای مشابه و موثر اما بی‌خطرتر از TT باشد. نشان داده شده که ST تا حدی بی‌خطرتر از TT است، اما ممکن است سرطان تیروئید شناسایی‌نشده را باقی بگذارد.
هدف از این مرور، ارزیابی تاثیرات تیروئیدکتومی توتال یا نزدیک-توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب-توتال برای گواتر مولتی‌ندولار غیر-سمّی بود.
در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ PubMed؛ EMBASE؛ هم‌چنین پورتال جست‌وجوی ICTRP و ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداختیم. تاریخ آخرین جست‌وجو در تمام بانک‌های اطلاعاتی، 18 جون 2015 بود. هیچ محدودیتی از نظر زبان مقاله اعمال نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، چکیده، عنوان، یا هر دو بخش را از هر رکورد بازیابی‌‌شده، برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد تیروئیدکتومی برای گواتر مولتی‌ندولار غیر-سمّی برای ارزیابی بعدی بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، مطالعات را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی، و کیفیت کلی مطالعه را با استفاده از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. از مدل اثرات-تصادفی برای تجمیع داده‌ها استفاده کردیم.
1430 رکورد را بررسی کردیم، 14 مقاله فول-تکست (full‐text) را بررسی کرده، و چهار RCT را وارد کردیم. در مجموع 1305 شرکت‌کننده وارد چهار کارآزمایی شدند، 543 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به TT و 762 شرکت‌کننده به ST تخصیص یافتند. در مجموع 98% و 97% از شرکت‌کنندگان به ترتیب در گروه TT و ST کارآزمایی‌ها را به پایان رساندند. دو کارآزمایی به ترتیب بین 12 تا 39 ماه و دو کارآزمایی، به ترتیب، 5 و 10 سال دوره پیگیری داشتند. خطر سوگیری در مطالعات عمدتا برای سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص، نامشخص بود. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) به‌طور کلی در سطح پائین و سوگیری گزارش‌دهی برای برخی پیامدها در سطح بالا قرار داشت. در یک دوره کوتاه-مدت پس از جراحی هیچ موردی از مرگ‌ومیر برای هر دو گروه TT و ST گزارش نشد. با این حال، داده‌های طولانی-مدت‌تر در مورد مورتالیتی به هر علتی گزارش نشدند (1284 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). عود گواتر در گروه TT در مقایسه با ST کمتر بود. گواتر در 0.2% (1/425) از بیماران گروه TT در مقایسه با 8.4% (53/632) از بیماران گروه ST عود کرد (OR: 0.05؛ (95% CI؛ 0.01 تا 0.21)؛ P < 0.0001؛ 1057 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). نیاز به انجام مداخله مجدد به دلیل عود گواتر در گروه TT در مقایسه با ST کمتر انجام شد. انجام مداخله مجدد در 0.5% (1/191) از بیماران گروه TT در مقایسه با 0.8% (3/379) از بیماران گروه ST ضروری بود (OR: 0.66؛ (95% CI؛ 0.07 تا 6.38)؛ P = 0.72؛ 570 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). بروز فلج عود کننده و دائمی عصب حنجره برای ST در مقایسه با TT کمتر گزارش شد. فلج عود کننده و دائمی عصب حنجره در 0.8% (6/741) از بیماران گروه ST در مقایسه با 0.7% (4/543) از بیماران گروه TT رخ داد (OR: 1.28؛ (95% CI؛ 0.38 تا 4.36)؛ P = 0.69؛ 1275 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). بروز هیپوپاراتیروئیدیسم دائمی (permanent hypoparathyroidism) برای ST در مقایسه با TT کمتر گزارش شد. هیپوپاراتیروئیدیسم دائمی در 0.1% (1/741) از بیماران گروه ST در مقایسه با 0.6% (3/543) از بیماران گروه TT رخ داد (OR: 3.09؛ (95% CI؛ 0.45 تا 21.36)؛ P = 0.25؛ 1275 شرکت‌کننده: 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). بروز سرطان تیروئید برای ST در مقایسه با TT کمتر بود. سرطان تیروئید در 6.1% (41/669) از بیماران گروه ST در مقایسه با 7.3% (34/465) از بیماران گروه TT دیده شد (OR: 1.32؛ (95% CI؛ 0.81 تا 2.15)؛ P = 0.27؛ 1134 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی در مطالعات وارد شده گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.