موضوع
زنان مبتلا به سرطان وولو (vulval cancer) که بیماری به غدد لنفاوی کشاله ران گسترش یافته، نیاز به درمان بیشتری دارند. درمان استاندارد معمولا شامل برداشتن هر چه بیشتر غدد کشاله ران از طریق جراحی است (که به عنوان لنفادنکتومی کامل اینگوئینوفمورال (inguinofemoral lymphadenectomy; IFL) شناخته می‌شود). با این حال، فقط حدود 30% از زنان مبتلا به سرطان وولو که غدد لنفاوی در آنها به وضوح بزرگ نشده، درگیری کشاله ران خواهند داشت؛ بنابراین، برای حدود 70% از این زنان انجام جراحی بیشتر لازم نیست. از آنجایی که جراحی کشاله ران اغلب باعث تورم بعدی در پاها و دیگر عوارض جانبی ناخوشایند می‌شود، ترجیحا در صورت عدم نیاز، جراحی انجام نمی‌شود؛ بنابراین، انجام تست‌های غربالگری دقیق برای تعیین اینکه چه کسی باید جراحی شود، مورد نیاز است.
ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان شامل شناسایی غده/غدد لنفاوی اصلی تخلیه کننده تومور است. پس از شناسایی غدد اصلی (نگهبان (sentinel))، آنها برداشته شده و زیر میکروسکوپ از نظر سلول‌های سرطانی بررسی می‌شوند. انجام جراحی بیشتر به یافته‌های معاینه بستگی دارد: اگر سلول‌های سرطانی در این غدد یافت شوند، جراحی بعدی لازم است؛ اگر غدد سرطانی نباشند، می‌توان از انجام جراحی اضافی اجتناب کرد.
چرا این مرور مهم است؟
مطالعات متعددی با استفاده از رنگ‌ها یا عوامل قابل ردیابی برای شناسایی غدد لنفاوی نگهبان انجام شده‌اند. با توجه به این مطالعات، مشخص نیست که همه این عوامل به اندازه کافی دقیق هستند تا پیش‌بینی کنند کدام یک از زنان مبتلا به گسترش سرطان به کشاله ران هستند یا خیر. این مرور شواهد را خلاصه کرده و تخمین‌های کلی را از صحت (accuracy) نسبی تست‌های موجود ارائه می‌دهد.
این مرور چگونه انجام شد؟
مطالعاتی را وارد کردیم که صحت عامل(های) ردیاب را در برابر روش استاندارد شناسایی وجود سرطان در غدد کشاله ران (حذف همه غدد لنفاوی کشاله ران (IFL) و بررسی آنها زیر میکروسکوپ) تست کردند. زنان در این مطالعات مبتلا به سرطان وولو در مرحله IB یا بالاتر در طبقه‌بندی فدراسیون زنان و زایمان (Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO) بدون علائم واضح سرطان در کشاله ران (غدد بزرگ شده یا قابل لمس) بودند. فقط مطالعاتی را شامل حداقل 10 زن وارد کرده، و هرگونه نگرانی را در مورد کیفیت مطالعات ذکر کردیم.
یافته‌ها چه هستند؟
تعداد 34 مطالعه (1614 زن) را وارد کردیم که سه تکنیک را ارزیابی کردند: فقط رنگ آبی (blue dye)، فقط تکنتیوم (technetium) (یک ماده رادیواکتیو)، یا ترکیب رنگ آبی و تکنتیوم. ده مطالعه از هر سه تکنیک در طول مطالعه استفاده کردند (یک تکنیک به ازای هر شرکت‌کننده). دو ویژگی برای یک تست وجود دارند: توانایی شناسایی یا تشخیص غدد لنفاوی نگهبان، و توانایی شناسایی سرطان در غدد لنفاوی نگهبان. متوجه شدیم که همه تست‌ها می‌توانند وجود سرطان را در غدد کشاله ران با صحت و دقت خوبی شناسایی کنند (بیش از 90% از غدد لنفاوی مبتلا به سرطان با هر یک از تست‌ها به‌طور دقیق شناسایی خواهند شد)، اگرچه تست ترکیبی دقیق‌ترین (95%) روش بود. توانایی تست‌ها برای تشخیص غدد لنفاوی نگهبان متفاوت بود، به‌طوری که استفاده از فقط تست رنگ آبی، غدد لنفاوی نگهبان را در 82% از زنان تشخیص داد، در حالی که این میزان برای تست ترکیبی 98% بود. اگر غدد لنفاوی نگهبان تشخیص داده نشوند، نمی‌توان آنها را از نظر سلول‌های سرطانی بررسی کرد؛ بنابراین، زنانی که غدد لنفاوی نگهبان در آنها تشخیص داده نمی‌شود، معمولا نیاز به انجام IFL دارند.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
تست‌های ترکیبی و فقط تکنتیوم می‌توانند به‌طور دقیق پیش‌بینی کنند که کدام زنان مبتلا به سرطان گسترش یافته به کشاله ران هستند. برای گروهی متشکل از 100 زن که تحت ارزیابی قرار می‌گیرند، یافته‌ها بدان معناست که تقریبا یک زن یا کمتر از زنانی که تست‌های ترکیبی یا تکنتیوم را انجام می‌دهند، در مقایسه با حدود 11 زن که فقط تست رنگ آبی را انجام می‌دهند، تحت یک IFL غیر ضروری قرار می‌گیرند. دلیل آن عمدتا این است که استفاده از فقط تست رنگ آبی در شناسایی غدد لنفاوی نگهبان به خوبی تکنتیوم نیست. تعداد کمتری از زنانی که سرطان در آنها به کشاله ران گسترش یافته با تست‌های ترکیبی یا فقط تکنتیوم (1 تا 3 زن از 30 زن)، در مقایسه با فقط تست رنگ آبی (1 تا 8 زن از 30 زن)، از دست خواهند رفت. مشخص نیست زنانی که غدد لنفاوی نگهبان منفی دارند (یعنی عدم گسترش سرطان به غدد لنفاوی کشاله ران) و تحت IFL قرار نمی‌گیرند، تا زمانی که تحت IFL قرار بگیرند، زنده خواهند بود یا خیر. بهترین داده‌های فعلی در مورد بقا (survival) از یک مطالعه هلندی به دست آمد که 259 زن را با غدد لنفاوی نگهبان منفی پیگیری کرد و بقای سه ساله معادل 97% را گزارش داد.
تفاوت کمی در صحت تست تشخیصی میان تست‌های تکنتیوم و ترکیبی وجود دارد. تست ترکیبی ممکن است تعداد زنان «از دست رفته» مبتلا به متاستازهای غدد کشاله ران را در مقایسه با فقط تکنتیوم کاهش دهد. رنگ آبی به تنهایی در مقایسه با تست‌هایی که از تکنتیوم استفاده می‌کنند، ممکن است با موارد «از دست رفته» بیشتری مرتبط باشد. ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان با تست‌های مبتنی بر تکنتیوم، نیاز به IFL را تا 70% در زنان مبتلا به سرطان اولیه وولو کاهش می‌دهد. هنوز مشخص نیست که بقا (survival) در زنان مبتلا به غدد لنفاوی نگهبان منفی در مقایسه با زنانی که تحت جراحی استاندارد (IFL) قرار می‌گیرند، چگونه است. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده از دایسکسیون (dissection) غدد لنفاوی نگهبان و IFL دارای مسائل روش‌شناسی و اخلاقی است، بنابراین داده‌های مشاهده‌ای بیشتری در مورد بقای زنان مبتلا به سرطان اولیه وولو مورد نیاز است.
سرطان وولو (vulval cancer) معمولا با اکسیزیون موضعی گسترده همراه با برداشتن غدد لنفاوی کشاله ران (لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال (inguinofemoral lymphadenectomy)) از یک یا هر دو طرف، بسته به محل تومور، درمان می‌شود. با این حال، این پروسیجر با موربیدیتی قابل‌توجهی همراه است. از آنجایی که متاستاز به غدد لنفاوی حدود 30% از زنان مبتلا به سرطان اولیه وولو را درگیر می‌کند، پیش‌بینی دقیق متاستاز به غدد لنفاوی می‌تواند وسعت جراحی را در بسیاری از زنان کاهش داده و در نتیجه موربیدیتی را کم کند. ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان (sentinel node) یک تکنیک تشخیصی است که از عوامل قابل ردیابی برای شناسایی گسترش سلول‌های سرطانی به غدد لنفاوی استفاده می‌کند که بافت آسیب‌دیده را درناژ می‌کنند. پس از شناسایی غدد لنفاوی نگهبان، آنها برداشته شده و برای معاینه بافت‌شناسی ارسال می‌شوند. این تکنیک در تشخیص درگیری غدد لنفاوی (nodal) انواع دیگر تومورها مفید بوده است. ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان در سرطان وولو با عوامل ردیابی مختلفی بررسی شده است. مشخص نیست که کدام عامل ردیابی یا ترکیبی از عوامل دقیق‌تر است.
ارزیابی صحت (accuracy) تست تشخیصی تکنیک‌های مختلف با استفاده از عوامل قابل ردیابی برای ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان در تشخیص متاستاز به غدد لنفاوی کشاله ران در زنان مبتلا به سرطان وولو مرحله IB از FIGO یا بالاتر و بررسی منابع ناهمگونی.
MEDLINE (1946 تا فوریه 2013)؛ EMBASE (1974 تا مارچ 2013) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی مرتبط در کاکرین را جست‌وجو کردیم.
مطالعاتی که صحت تشخیصی عوامل قابل ردیابی را برای ارزیابی غدد لنفاوی نگهبان (شامل شناسایی یک غده نگهبان به علاوه بررسی بافت‌شناسی) در مقایسه با معاینه بافت‌شناسی غدد لنفاوی برداشته شده کشاله ران به دنبال لنفادنکتومی کامل اینگوئینوفمورال (inguinofemoral lymphadenectomy; IFL) در زنان مبتلا به سرطان وولو ارزیابی کردند، داده‌های کافی را برای ساخت جداول دو در دو ارائه دادند.
دو نویسنده (TAL؛ AP) به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات را از نظر مرتبط بودن غربال کرده، مطالعات را برای ورود/خروج طبقه‌بندی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردیم. از روش‌های متا-تحلیلی تک متغیره برای ارزیابی تخمین‌های تجمعی حساسیت (sensitivity) استفاده کردیم.
تعداد 34 مطالعه را وارد کردیم که 1614 زن و تقریبا 2396 کشاله ران را ارزیابی کردند. کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده در سطح متوسط بود. مطالعات موجود در این مرور از تکنیک‌های قابل ردیابی زیر برای شناسایی غدد لنفاوی نگهبان در شرکت‌کنندگان استفاده کردند: فقط رنگ آبی (blue dye) (سه مطالعه)، فقط تکنتیوم (technetium) (هشت مطالعه)، رنگ آبی به همراه تکنتیوم ترکیبی (تست‌های ترکیبی؛ 13 مطالعه) و ترکیب‌های مختلف و ناسازگار از این سه تکنیک (تست‌های مختلط؛ 10 مطالعه). برای مطالعات مربوط به تست‌های مختلط، در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌هایی را از تست‌های جداگانه به دست آوردیم.
اکثر مطالعات از رنگ‌های هماتوکسیلین و ائوزین (haematoxylin and eosin; H&E) برای معاینه بافت‌شناسی استفاده کردند. علاوه بر این، یک رنگ ایمونوهیستوشیمی (immunohistochemical; IHC) با و بدون بررسی آنها زیر میکروسکوپ (ultrastaging) به ترتیب در 14 و هشت مطالعه استفاده شد. یک مطالعه از آنالیز واکنش زنجیره‌ای پلیمراز ترانس‌کریپتاز معکوس (reverse transcriptase polymerase chain reaction; CA9 RT-PCR) استفاده کرد، در حالی که سه مطالعه روش‌های بافت‌شناسی مورد استفاده را توصیف نکردند.
تخمین حساسیت تجمعی برای مطالعاتی که فقط از رنگ آبی استفاده کردند برابر با 0.94 (68 زن؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.99)، برای تست‌های مختلط معادل 0.91 (679 زن؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.98)، برای فقط تکنتیوم برابر با 0.93 (149 زن؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.96) و برای تست‌های ترکیبی معادل 0.95 (390 زن؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.97) بودند. ارزش اخباری منفی (negative predictive values; NPVs) برای همه تست‌های شاخص کمتر از 95% بود. اکثر مطالعات هم‌چنین نرخ‌های تشخیص غدد لنفاوی نگهبان (توانایی تست برای شناسایی غدد لنفاوی نگهبان) را در تست شاخص گزارش کردند. میانگین نرخ تشخیص برای فقط رنگ آبی 82% بود، در مقایسه با 95%؛ 96% و 98% به ترتیب برای تست‌های مختلط، فقط تکنتیوم و تست‌های ترکیبی. پیامدهای بالینی تست‌های مختلف را برای 100 زن که تحت پروسیجر غدد لنفاوی نگهبان قرار می‌گرفتند، با فرض شیوع متاستازهای کشاله ران برابر با 30% تخمین زدیم. با تست‌های ترکیبی یا فقط تکنتیوم، به ترتیب، یک و دو زن مبتلا به متاستاز کشاله ران ممکن است «از دست بروند» (95% CI؛ 1 تا 3)؛ و برای تست‌های مختلط، سه زن مبتلا به متاستاز کشاله ران ممکن است «از دست بروند» (95% CI؛ 1 تا 9). CIهای گسترده مرتبط با تخمین‌های حساسیت تجمعی برای رنگ آبی و تست‌های مختلط، پتانسیل این تست‌ها را برای «از دست دادن» زنان مبتلا به متاستاز کشاله ران افزایش داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.