سوال مطالعه مروری
تاثیرات ترکیب رژیم غذایی و ورزش در پیشگیری از رخداد دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، و مشکلات مربوط به سلامت مادران و نوزادان آنها چه هستند؟ این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.
پیشینه
GDM، قند خون بالا (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) در طول دوران بارداری است. تا یک چهارم از زنان باردار نسبت به زنان دیگر در معرض خطر بالاتر پیشرفت GDM قرار دارند (مانند زنان دارای اضافه-وزن یا چاق، زنان مسن، و کسانی که از قومیت‌های خاصی هستند). GDM ممکن است منجر به مشکلات سلامت مهمی برای زنان و نوزادان آنها شود. در کوتاه-مدت، ممکن است در زنان مبتلا به GDM پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا (هیپرتانسیون) و وجود پروتئین در ادرار) ایجاد شود، یا تولد نوزاد از طریق زایمان سزارین انجام گیرد. نوزادان آنها ممکن است دارای اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری باشند، و، در نتیجه، هنگام زایمان آسیب ببینند و/یا حین زایمان منجر به آسیب مادران‌شان شوند. نوزادان مادران مبتلا به GDM اغلب دارای قند خون پائین (هیپوگلیسمی) و اضافه-وزن هستند. بعدها در زندگی، ممکن است مشکلات سلامت مانند ناتوانی‌های عصبی و دیابت نوع 2 در این نوزادان ایجاد شود. خوب خوردن و ورزش کردن برای پیشگیری از دیابت نوع 2 شناخته شده هستند و ممکن است برای پیشگیری از GDM موثر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهد را در نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم و 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم (شامل 8918 زن و 8709 نوزادشان). بیشتر مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفت. تمام مطالعات، زنان دریافت کننده رژیم غذایی و برنامه‌های ورزشی را با زنان دریافت کننده مراقبت استاندارد بدون رژیم غذایی و برنامه‌های ورزشی مقایسه کردند. مطالعات از نظر برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ارزیابی شده و پیامدهای سلامت گزارش شده متفاوت بودند. هیچ یک از مطالعات دریافت حمایت مالی از یک تولید کننده دارو یا آژانسی را که از این نتایج سود می‌برد، گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
یافته‌های به دست آمده از 19 مطالعه (6633 زن) کاهش احتمالی GDM را در زنان دریافت کننده برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با زنان دریافت کننده مراقبت استاندارد نشان دادند. چهارده مطالعه (6089 زن) کاهش احتمالی زایمان سزارین (14 مطالعه، 6089 زن) و 16 مطالعه (5052 زن) وزن‌گیری اندک در دوران بارداری را در زنان دریافت کننده برنامه‌های ورزشی نشان دادند. ما بین گروه‌ها از نظر مشکلات سلامت زیر تفاوتی نیافتیم: پره-اکلامپسی (8 مطالعه، 5366 زن)، فشار خون بالا (6 مطالعه، 3073 زن)، اندازه بزرگ نوزاد هنگام زایمان (11 مطالعه، 5353 کودک)، و ترومای پرینه (2 مطالعه، 2733 زن). میزان مرگ‌ومیر نوزادان هنگام زایمان (2 مطالعه، 3757 کودک)، نوزاد دارای گلوکز خون پائین پس از تولد (2 مطالعه، 3653 نوزاد)، و نوزادان دارای اضافه-وزن (2 مطالعه، 794 نوزاد) در دو گروه تفاوتی نداشت. تاثیرات آن بر افسردگی یا دیابت نوع 2 برای مادران، پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا بیماری-سلامت (ill-health) در نوزادان، یا دیابت نوع 2 یا ناتوانی عصبی در نوزادان همانند کودکان گزارش نشده بود. نظرات شرکت‌کنندگان در مورد برنامه‌ها مورد بررسی قرار گرفت.
شواهد نشان می‌دهد که ترکیب برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ممکن است برای پیشگیری از GDM موثر باشد هرچند اجزای مطلوب این برنامه‌ها هنوز روشن نیست. مطالعات آینده می‌توانند مداخلات مورد استفاده را با جزئیات بیشتری توضیح دهند، اینکه این مداخلات، تغییرات رفتار را تحت تاثیر قرار داده و در بین مطالعات به طور ایده‌آل تبدیل به استاندارد می‌شود یا خیر و اینکه این امر چگونه اتفاق می‌افتد. مطالعات هم‌چنین می‌توانند اندازه پیامدهای مادری و نوزادی مشابه را بررسی کنند و آنها را به روش استاندارد گزارش کنند.
کیفیت شواهد
خطر سوگیری (bias) کلی به دلیل فقدان اطلاعات در مورد روش‌ها نامشخص قضاوت شد. کیفیت شواهد را با استفاده از ملاحظات درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامدهای کلیدی انتخاب شده ارزیابی کردیم. ارزیابی‌های ما از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که خطر ابتلا به GDM و زایمان سزارین با استفاده از مداخلات رژیم غذایی و ورزشی در طول دوران بارداری و هم‌چنین کاهش وزن‌گیری در بارداری، در مقایسه با مراقبت استاندارد کاهش یافت. تفاوت آشکاری در اختلالات ناشی از فشار خون بالای بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، ترومای پرینه، هیپوگلیسمی نوزادان، و چاقی دوران کودکی وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین).
با استفاده از متدولوژی GRADE، شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند. کاهش درجه تصمیمات عمدتا به دلیل محدودیت‌های طراحی (خطر سوگیری) و عدم-دقت (تخمین اثرگذاری نامطمئن، و همزمان، حجم نمونه کوچک و نرخ عوارض کم) بود، با این حال دو پیامد (هیپرتانسیون ناشی از بارداری/هیپرتانسیون و هیپوگلیسمی نوزادان)، به دلیل ناهمگونی غیر-قابل توضیح (ناهمگونی آماری) نیز کاهش درجه داشتند.
با توجه به تنوع رژیم غذایی و مولفه‌های ورزش که در مطالعات وارد شده تست شد، شواهد این مرور توانایی محدودی برای اطلاع‌رسانی در مورد تمرین ورزشی دارند. مطالعات آینده می‌توانند مداخلات مورد استفاده را با جزئیات بیشتری توضیح دهند، اینکه این مداخلات، تغییرات رفتار را تحت تاثیر قرار داده و در بین مطالعات به طور ایده‌آل تبدیل به استاندارد می‌شود یا خیر و اینکه این امر چگونه اتفاق می‌افتد. این مطالعات هم‌چنین می‌توانند با استفاده از پیامد اصلی مجموعه‌های موجود برای تسهیل گزارش‌دهی استاندارد شده در نظر گرفته شوند.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) در کوتاه‌مدت و طولانی-مدت با طیف گسترده‌ای از عوارض جانبی سلامت برای زنان و نوزادان آنها همراه است. با افزایش شیوع GDM در سراسر جهان، نیاز فوری به ارزیابی استراتژی‌ها برای پیشگیری از رخداد GDM، مانند ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی وجود دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات رژیم غذایی در ترکیب با مداخلات ورزشی در زنان باردار برای پیشگیری از GDM، و عوارض جانبی سلامتی مرتبط با آن برای مادر و نوزاد/کودک او.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (27 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشه‌ای مربوط به مقایسه ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی را با عدم مداخله (یعنی مراقبت استاندارد) وارد کردیم که در آنها تشخیص GDM به عنوان یک پیامد گزارش شد. شبه-RCTها خارج شدند. کارآزمایی‌های متقاطع برای ورود واجد شرایط نبودند. ما مایل به انتخاب RCTهایی بودیم که به مقایسه دو یا چند مداخله رژیم غذایی/ورزشی متفاوت پرداختند، با این حال هیچ موردی شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده و کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای انتخابی مادر و نوزاد/کودک را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. ما دقت داده‌ها را کنترل کردیم.
در این نسخه به‌روز شده، ما 23 مورد RCT (شامل 8918 زن و 8709 نوزاد) را وارد کردیم که ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزشی را با عدم مداخله (مراقبت استاندارد) مقایسه کردند. مطالعات از نظر برنامه‌های رژیم غذایی و ورزشی ارزیابی شده و پیامدهای سلامت گزارش شده متفاوت بودند. هیچ یک از مطالعات دریافت حمایت مالی از یک تولید کننده دارو یا آژانسی را که از این نتایج سود می‌برد، گزارش نکردند. به دلیل فقدان جزئیات روش‌شناسی گزارش شده، خطر کلی سوگیری به طور کلی نامشخص قضاوت شد. بیشتر مطالعات در کشورهای با سطح درآمد بالا صورت گرفت.
برای پیامدهای اولیه مرور ما، در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه مراقبت استاندارد، کاهش خطر احتمالی ابتلا به GDM وجود داشت (میانگین خطر نسبی (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.01؛ 6633 زن؛ 19 RCT؛ 0.05 = Tau²؛ 42% = I²؛ 0.07 = P؛ (شواهد با کیفیت متوسط). کاهش خطر زایمان سزارین نیز امکان‌پذیر بود (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.02؛ 6089 زن؛ 14 RCT؛ شواهد با کیفیت-متوسط). تفاوت واضحی برای پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.22؛ 5366 شرکت‌کننده؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون ناشی از بارداری و/یا هیپرتانسیون (میانگین RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.27؛ 3073 شرکت‌کننده؛ 6 RCT؛ 0.19 = Tau²؛ 62% = I²؛شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.63؛ 3757 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) یا اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.07؛ 5353 شرکت‌کننده؛ 11 RCT؛ شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها مشاهده نشد. برای ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی نوزادی هیچ داده‌ای گزارش نشده بود.
تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه (بر اساس طراحی کارآزمایی، شاخص توده بدنی مادر (BMI) و قومیت) اثر درمان افتراقی بارزی را نشان نداد. ما قادر به ارزیابی تاثیر سن مادر، پاریتی (parity) و ویژگی‌های خاص مداخلات رژیم غذایی و ورزشی نبودیم. به طور کلی یافته‌های به دست آمده از تجزیه‌وتحلیل حساسیت (بر اساس کیفیت RCT) از یافته‌هایی که در تجزیه‌وتحلیل اصلی مشاهده شد پشتیبانی کرد. به دلیل کمبود اطلاعات/داده‌ها در مورد این ویژگی‌ها و ناتوانی در خصوص ویژگی‌های مداخله گروهی، قادر به انجام تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر اساس سن مادر، پاریتی یا ماهیت طبیعی مداخلات ورزشی/رژیم غذایی نبودیم.
برای بسیاری از پیامدهای ثانویه مرور ما که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت، از جمله برای ترومای پرینه (perineal trauma) (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.05؛ 2733 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)، هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia) (میانگین RR:1.42؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.98؛ 3653 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ 0.23 = Tau²؛ 77% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ و چاقی دوران کودکی (نمره z برای BMI) (MD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.40؛ 794 شرکت‌کننده؛ 2 RCT؛ 0.04 = Tau²؛ 59% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، شواهدی مربوط به وزن‌گیری کمتر در دوران بارداری در گروه مداخله رژیم غذایی و ورزشی در مقایسه با گروه کنترل وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 0.89- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 1.39- تا 0.40-؛ 5052 زن؛ 16 RCT؛ 0.37 = Tau²؛ 43% = I²؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ داده‌ای برای افسردگی مادر پس از زایمان یا دیابت نوع 2؛ دیابت نوع 2 دوران کودکی/بزرگسالی، یا ناتوانی عصبی گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.