پیشینه
قطع عضو (amputation) پا اغلب برای برداشتن بافت مرده (گانگرن یا قانقاریا (gangrene))، زخم‌های دردناک، تومورها، یا بافت‌هایی که خون کافی به آن‌ها نمی‌رسد، انجام می‌شود. یکی از شایع‌ترین دلایل خونرسانی ناکافی، باریک و تنگ شدن شریان‌های موجود در پاها است، که تقریبا در 70% از موارد منجر به قطع عضو می‌شود. در افراد مبتلا به این بیماری، لخته‌های خونی به احتمال زیاد باعث ایجاد مشکلاتی مانند ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) می‌شوند. VTE متشکل از دو وضعیت است: وجود لخته خونی در پاها (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT)) یا وجود لخته خونی در شریان‌های موجود در ریه‌ها (آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)). خطر بروز این حوادث در افرادی که تحت آمپوتاسیون قرار می‌گیرند، بیشتر است. دو اقدام پیشگیرانه برای VTE وجود دارد: داروها یا دستگاه‌های فشارنده. داروها در پیشگیری از وقوع VTE موثر هستند، اما عوارض جانبی نامطلوبی نیز دارند. جوراب‌ها یا دستگاه‌های فشارنده منجر به بروز عوارض جانبی نمی‌شوند، اما برای همه مناسب نیستند. دستورالعمل‌های فعلی توصیه می‌کنند که باید برای هر شخصی که تحت آمپوتاسیون اندام تحتانی قرار می‌گیرد، داروهایی برای پیشگیری از ایجاد لخته خونی تجویز شود. با این حال، هنوز مشخص نیست کدام روش برای افرادی که دچار آمپوتاسیون اندام تحتانی هستند، بهتر است. این مرور با هدف تعیین بهترین روش انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج اصلی
این مرور برای اولین بار در سال 2013 منتشر شد، و برای یافتن هرگونه مطالعه‌ای که از آن زمان به بعد انجام شده (تا 5 نوامبر 2019) به جست‌وجو پرداختیم. ما هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را برای این بهروزرسانی پیدا نکردیم. این مرور، دو مطالعه اصیل را با مشارکت 288 شرکت‌کننده وارد کرد.
یک مطالعه دو فرم را از آنتی‌کوآگولانت هپارین با هم مقایسه کرد. ما هیچ شواهدی را از وجود تفاوت بین تاثیر هپارین تجزیه نشده و هپارین با وزن مولکولی پائین در پیشگیری از DVT پیدا نکردیم. هیچ یک از شرکت‌کنندگان گزارشی را از خونریزی ارائه نکردند. با این حال، در این مطالعه هم شرکت‌کنندگان و هم پرسنل مطالعه از اینکه کدام درمان تجویز شده، آگاه بودند. این موضوع ممکن است منجر به سوگیری (bias) در نتایج شود. مشخص نیست که سوگیری دیگری وجود داشته یا خیر زیرا این مطالعه روند تخصیص تصادفی درمان را به‌طور کافی توصیف نکرد.
در مطالعه دوم هیچ شواهدی مبنی بر مزیت استفاده از هپارین در مقایسه با دارونما (placebo) در پیشگیری از ابتلا به PE، چه آمپوتاسیون بالای زانو باشد چه زیر زانو، یافت نشد. خونریزی در کمتر از 10% از شرکت‌کنندگان هر گروه درمانی رخ داد، اما نویسندگان مطالعه تعداد خاصی را گزارش نکردند و بنابراین نتوانستیم این موضوع را تجزیه‌وتحلیل کنیم. این مطالعه روش‌های استفاده شده را برای پنهان کردن نحوه تخصیص درمان گزارش نکرد، اما ما آن را عاری از سایر منابع سوگیری قضاوت کردیم.
این مرور نشان داد کارآزمایی‌های بسیار معدودی برای تعیین موثرترین استراتژی در پیشگیری از ابتلا به VTE در افرادی که تحت آمپوتاسیون اندام تحتانی قرار می‌گیرند، وجود دارد. هیچ مطالعه‌ای به بررسی روش‌های مکانیکال پیشگیری از VTE، مانند دستگاه‌های فشارنده نپرداخت، بنابراین نتیجه‌گیری در این مورد امکان‌پذیر نیست. انجام مطالعات بیشتر در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت خوب مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد ارائه شده توسط این مطالعات برای مقایسه هپارین تجزیه نشده در برابر هپارین با وزن مولکولی پائین، در سطح بسیار پائین و برای مقایسه هپارین در برابر دارونما، در سطح پائین است. به دلیل حجم نمونه کوچک و کم بودن تعداد مطالعات و نگرانی‌های موجود در مورد روش‌های مورد استفاده (خطر سوگیری)، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم. انجام مطالعات بیشتر و در مقیاس بزرگ‌تر برای تعیین پروفیلاکسی بهینه ترومبوآمبولی وریدی در افرادی که تحت آمپوتاسیون ماژور اندام تحتانی قرار می‌گیرند، مورد نیاز است.
هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را برای این بهروزرسانی پیدا نکردیم. از آنجا که ما فقط دو مطالعه را در این مرور وارد کردیم و هر کدام مداخلات مختلفی را با یکدیگر مقایسه کرده بودند، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد موثرترین رژیم ترومبوپروفیلاکسی در افرادی که تحت آمپوتاسیون اندام تحتانی قرار می‌گیرند، وجود ندارد. انجام مطالعات بیشتر در مقیاس بزرگ‌تر و با کیفیت خوب مورد نیاز است.
افرادی که تحت آمپوتاسیون ماژور اندام تحتانی قرار می‌گیرند، بیشتر با خطر ابتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) روبه‌رو هستند. فاکتورهای خطر ابتلا به VTE در افرادی که دچار قطع عضو شده‌اند عبارتند از سن بالا، سبک زندگی بدون تحرک، ابتلا به بیماری شریانی مزمن و وضعیت قابل تشخیص هیپرکوآگولاسیون. شواهد نشان می‌دهد که پروفیلاکسی دارویی (به‌عنوان مثال هپارین، مهارکننده‌های فاکتور Xa، آنتاگونیست‌های ویتامین K، مهارکننده‌های مستقیم ترومبین، آنتی‌پلاکت‌ها) در پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) موثر است، اما با افزایش خطر خونریزی همراه است. از طرف دیگر، پروفیلاکسی مکانیکی (به‌عنوان مثال جوراب‌های آنتی‌آمبولی، دستگاه فشارنده پنوماتیک متناوب (intermittent pneumatic compression devices) و دستگاه‌های ایمپالس پا (foot impulse devices)) یک روش غیر-تهاجمی با حداقل عوارض جانبی است. با این حال، پروفیلاکسی مکانیکی برای افرادی با منع استفاده از این دستگاه‌ها مانند ابتلا به بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD)، آترواسکلروز (atherosclerosis) یا آمپوتاسیون دو-طرفه اندام تحتانی، همیشه مناسب نیست. تعیین موثرترین ترومبوپروفیلاکسی برای افرادی که تحت آمپوتاسیون ماژور قرار می‌گیرند، چه این درمان به‌تنهایی ارائه شود چه در ترکیب با درمان دیگر، حائز اهمیت است. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
تعیین اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی در پیشگیری از ابتلا به VTE در افرادی که تحت آمپوتاسیون اندام تحتانی هستند.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و بانک‌های اطلاعاتی Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 5 نوامبر 2019 پرداخت. برای شناسایی مطالعات بیشتر، بررسی منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را برنامه‌ریزی کردیم. ما هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که افرادی را که تحت آمپوتاسیون ماژور یک-طرفه یا دو-طرفه (به عنوان مثال جدا شدن مفصل ران (hip disarticulation)، ترانس‌فمورال (transfemoral)، جدا شدن مفصل زانو و ترانس‌تیبیال (transtibial)) اندام تحتانی قرار داشتند، به انواع یا رژیم‌های مختلف ترومبوپروفیلاکسی (از جمله پروفیلاکسی دارویی یا مکانیکی) یا دارونما (placebo) اختصاص دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف‌نظر را با بحث حل‌وفصل کردیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از ابتلا به VTE (DVT و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE))، مورتالیتی، حوادث جانبی و خونریزی. ما از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. دو مطالعه وارد شده به مقایسه درمان‌های مختلف پرداختند، بنابراین نتوانستیم داده‌ها را در یک متاآنالیز تجمیع کنیم.
هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را برای این بهروزرسانی پیدا نکردیم. دو مطالعه با مجموع 288 شرکت‌کننده معیارهای ورود را به این مرور داشتند.
هپارین تجزیه نشده در مقایسه با هپارین با وزن مولکولی پائین
یک مطالعه استفاده از هپارین تجزیه نشده را با هپارین با وزن مولکولی پائین مقایسه کرد و هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین این درمان‌ها از نظر پیشگیری از ابتلا به DVT پیدا نکرد (نسبت شانس (OR): 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.28 تا 5.35؛ 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عارضه خونریزی در هیچ یک از دو گروه رخ نداد. مرگ‌ومیرها و حوادث جانبی گزارش نشدند. این مطالعه یک مطالعه با برچسب-باز (open-label) بود و در نتیجه در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) قرار داشت. علاوه بر این، مطالعه مذکور روش تصادفی‌سازی را گزارش نکرد، بنابراین خطر سوگیری انتخاب (selection bias) نامشخص بود.
هپارین در مقایسه با دارونما
در مطالعه دوم، هیچ شواهدی برای نشان دادن مزیت استفاده از هپارین در پیشگیری از ابتلا به PE در مقایسه با دارونما به دست نیامد (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.01؛ 134 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). به همین ترتیب، با در نظر گرفتن سطح آمپوتاسیون، و بروز تعداد مشابه موارد ابتلا به PE بین دو گروه درمان، هیچ شواهدی از بهبودی مشاهده نشد: آمپوتاسیون بالای زانو (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.97؛ 94 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و آمپوتاسیون زیر زانو (OR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.09 تا 26.43؛ 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ده شرکت‌کننده در طول مطالعه فوت کردند؛ پنج نفر پس از فوت تحت معاینه قرار گرفتند که مشخص شد سه نفر اخیرا به PE مبتلا شده بودند، و همه آن‌ها در گروه دارونما قرار داشتند (شواهد با قطعیت پائین). بروز عارضه خونریزی در کمتر از 10% از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه درمانی گزارش شد، اما این مطالعه داده‌های خاصی را ارائه نکرد (شواهد با قطعیت پائین). هیچ گزارشی از حوادث جانبی دیگر ارائه نشد. این مطالعه روش‌های مورد استفاده را برای پنهان کردن نحوه تخصیص درمان گزارش نکرد، بنابراین مشخص نیست که سوگیری انتخاب رخ داده یا خیر. با این حال، به نظر می‌رسد این مطالعه عاری از همه منابع سوگیری دیگر است.
هیچ مطالعه‌ای به بررسی پروفیلاکسی مکانیکی نپرداخت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.