سوال مطالعه مروری
در این مرور این سوال را مطرح می‌کنیم که اعمال ممنوعیت یا محدودیت تبلیغات مصرف الکل به هر شکلی منجر به کاهش مصرف الکل در افراد می‌شود یا خیر. شکل ممنوعیت می‌تواند شامل ممنوعیت در تبلیغات مصرف الکل در تلویزیون، اینترنت یا بیلبوردها، یا مجلات باشد. همچنین به بررسی آسیب‌های ناشی از ممنوعیت تبلیغات، مانند کاهش سود در صنایع الکل و تبلیغات، و اینکه دولت‌ها در صورت کاهش خرید الکل پس از ممنوعیت، مالیات آن را از دست می‌دادند یا خیر، علاقه‌مند بودیم.
پیشینه
استفاده نادرست از الکل یک عامل خطر قابل توجه برای مشکلات سلامت، آسیب (برای مثال از طریق رفتار خشونت‌آمیز یا تصادفات جاده‌ای)، مرگ‌ومیر و مشکلات اجتماعی در سراسر جهان است. تبلیغات برای ترویج نوشیدن الکل بسیار رایج است. برای کاهش مصرف الکل بین عموم مردم و جلوگیری از شروع زودهنگام مصرف الکل در سنین پائین توسط جوانان، ممنوعیت یا محدودیت تبلیغات مصرف الکل به عنوان یک روش احتمالی پیشنهاد شده است.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهدی را که ارائه می‌کنیم تا می 2014 به‌روز است. چهار مطالعه را پیدا کردیم که اعمال محدودیت یا ممنوعیت تبلیغات مصرف الکل را از طریق هر قالبی ارزیابی کردند. یکی از آنها یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) کوچک بود که رفتار نوشیدن الکل را در 80 مرد جوان در هلند مورد بررسی قرار داد، این افراد در معرض فیلم‌هایی با محتوای بالا یا کم الکل قرار گرفتند که با یک آگهی تجاری با محتوای خنثی (که به عنوان ممنوعیت در تبلیغات مصرف الکل تفسیر می‌شود) یا محتوای الکل بالا همراه بود. سه مطالعه دیگر، از نوع مطالعات سری زمانی منقطع‌شده (interrupted time series; ITS) بودند. مطالعات ITS، مطالعاتی هستند که در آنها تغییرات مثلا تغییر در سیاست‌گذاری، معمولا در عموم مردم و در نقاط مختلف پیش، حین و پس از مداخله اندازه‌گیری می‌شوند. دو مورد از سه مطالعه ITS، آنچه را که پس از مطرح شدن ممنوعیت تبلیغات توسط دو دولت استانی مختلف در کانادا رخ داد، ارزیابی کردند. سومین مطالعه ITS، آنچه را که پس از لغو ممنوعیت پس از 50 سال در یک استان دیگر کانادا رخ داد، ارزیابی کرد. هر مطالعه به بررسی دسته‌بندی خاصی از ممنوعیت (نسبی یا کامل) پرداخت.
هیچ‌یک از مطالعات فوق، توسط صنایع الکل یا تبلیغات، تامین مالی نشدند.
نتایج کلیدی
داده‌های حاصل از مطالعات واردشده، تاثیر آشکاری را به نفع یا علیه ممنوعیت یا محدودیت تبلیغات مصرف الکل نشان ندادند.
در RCT، مردان جوانی که فیلم‌هایی با محتوای کم الکل تماشا کردند، کمتر از مردانی الکل نوشیدند که فیلم‌هایی با محتوای الکل بالا تماشا کردند. مردان جوانی که در معرض آگهی‌های تبلیغاتی با محتوای خنثی قرار داشتند، در مقایسه با کسانی که در معرض آگهی‌های تبلیغاتی الکل قرار گرفتند، کمتر الکل مصرف کردند. کارآزمایی مذکور یک ساعت و نیم به طول انجامید، بنابراین نمی‌دانیم این تاثیرات تا چه مدت پس از کارآزمایی ادامه یافتند. از طرفی هیچ پیامد مضری را گزارش نکرد.
نتایج به دست آمده از سه مطالعه ITS، متناقض بودند. نتایج حاصل از دو مطالعه‌ای را که به ارزیابی تاثیر ممنوعیت پس از اعمال آن پرداختند، به لحاظ آماری با هم ترکیب کردیم. این نتایج نشان دادند که پس از اعمال ممنوعیت، مصرف کلی آبجو در کل جمعیت افزایش یافت اما نتایج نامطمئن بودند، همچنین می‌توانستند با عدم تفاوت یا کاهش کلی در مصرف الکل هم‌سو و سازگار باشند. همچنین سومین مطالعه ITS، که لغو ممنوعیت کلی همه اشکال تبلیغات مصرف الکل را در مقابل فقط ممنوعیت تبلیغات مشروبات الکلی ارزیابی کرد، نتایج نامطمئنی را یافت. هیچ‌یک از مطالعات انجام‌شده، گزارشی را از آسیب‌های ناشی از ممنوعیت ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد حاصل از این RCT را بسیار پائین ارزیابی کردیم. این نتیجه‌گیری بر این اساس بود که روش‌شناسی (methodology) مطالعه دارای مشکلاتی بود، جامعه آماری فقط شامل مردان بوده، و نتایج چندان دقیق نبودند. همچنین در مطالعات ITS، به دلیل مشکلات مربوط به روش‌شناسی مطالعه و عدم دقت در نتایج، کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
این مرور نمی‌تواند موافق یا مخالف ممنوعیت تبلیغات مصرف الکل باشد. به دولت‌هایی که اعمال ممنوعیت تبلیغات مصرف الکل را در نظر می‌گیرند، توصیه می‌شود این ممنوعیت را در یک محیط پژوهشی اجرا کرده و به منظور ایجاد پایگاه شواهد، تاثیرات آن را در طول زمان پیگیری کنند.
شواهد محکمی به نفع یا علیه توصیه به اعمال محدودیت در تبلیغات مصرف الکل وجود ندارد. محدودیت‌های تبلیغاتی باید طی یک برنامه پژوهشی با کیفیت بالا و با نظارت خوب اجرا شوند تا از ارزیابی همه پیامدهای مرتبط در طول زمان به منظور ایجاد پایگاه شواهد، اطمینان حاصل شود.
بر اساس تخمین‌ها، الکل پنجمین عامل خطر برای سال‌های زندگی تعدیل‌شده با ناتوانی (disability-adjusted life years) در سراسر جهان است. ایجاد محدودیت یا ممنوع کردن تبلیغات مصرف الکل ممکن است باعث کاهش مواجهه با خطرات ناشی از مصرف الکل در سطح فردی و در کل جمعیت شود. تا به امروز، هیچ مرور سیستماتیکی به ارزیابی اثربخشی، آسیب‌های احتمالی و مقرون به صرفه بودن این مداخله نپرداخته است.
ارزیابی مزایا، آسیب‌ها و هزینه‌های ایجاد محدودیت یا ممنوع کردن تبلیغات مصرف الکل، از طریق هر قالب، در مقایسه با عدم محدودیت یا تبلیغات معکوس (counter-advertising)، بر مصرف الکل در بزرگسالان و نوجوانان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (می 2014)؛ CENTRAL (شماره 5، سال 2014)؛ MEDLINE (1966 تا 28 می 2014)؛ EMBASE (1974 تا 28 می 2014)؛ PsychINFO (جون 2013)؛ و پنج بانک اطلاعاتی الکل و بازاریابی را در اکتبر 2013 جست‌وجو کردیم. همچنین هفت بانک اطلاعاتی کنفرانس‌ها و www.clinicaltrials.gov و /http://apps.who.int/trialsearch را در اکتبر 2013 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع همه مطالعات شناسایی‌شده و مرورهای سیستماتیک یا دستورالعمل‌های بالینی مرتبط را بررسی کرده و برای دستیابی به داده‌های منتشرشده یا منتشرنشده، صرف نظر از زبان نگارش، با پژوهشگران، سیاست‌گذاران و دیگر متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های بالینی و کنترل‌شده، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و گذشته‌نگر، مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (before-and-after) و مطالعات سری زمانی منقطع‌شده‌ای (interrupted time series; ITS) را وارد این مرور کردیم که تاثیر ایجاد محدودیت یا ممنوعیت تبلیغات مصرف الکل را از طریق هر قالبی از جمله تبلیغات در مطبوعات، در تلویزیون، رادیو یا اینترنت، از طریق بیلبوردها، رسانه‌های اجتماعی یا قرار دادن محصول در فیلم، ارزیابی کردند. داده‌ها در سطح فردی (بزرگسالان یا نوجوانان) یا در سطح جمعیتی قابل دسترس بودند.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
یک RCT کوچک (با مشارکت 80 شرکت‌کننده دانشجوی مرد که در هلند انجام و در سال 2009 منتشر شد) و سه مطالعه ITS (مطالعات مربوط به کل جمعیت در استان‌های کانادا که در دهه‌های 1970 و 80 انجام شدند) را وارد این مرور کردیم.
این RCT نشان داد مردان جوانی که در معرض فیلم‌هایی با محتوای اندک مصرف الکل قرار داشتند، کمتر از مردانی که در معرض فیلم‌هایی با محتوای بالای الکل قرار گرفتند، الکل نوشیدند (تفاوت میانگین (MD): 0.65- نوشیدنی؛ 95% CI؛ 1.2- تا 0.07-؛ p = 0.03، شواهد با کیفیت بسیار پائین). مردان جوانی که در معرض آگهی‌های تبلیغاتی با محتوای خنثی قرار گرفتند، در مقایسه با افرادی که در معرض آگهی‌های تبلیغاتی مصرف الکل قرار داشتند، کمتر الکل نوشیدند (MD؛ 0.73- نوشیدنی؛ 95% CI؛ 1.30- تا 0.16-؛ p = 0.01، شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامدها بلافاصله پس از پایان مداخله (به مدت 1.5 ساعت) مورد ارزیابی قرار گرفتند، بنابراین هیچ داده‌ای برای دوره پیگیری در دسترس نبود. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی، کیفیت شواهد به دلیل خطر سوگیری (bias) جدی، مستقیم نبودن (indirectness) جمعیت گنجانده‌شده، و سطح جدی عدم دقت (imprecision)، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
دو مورد از مطالعات ITS، اجرای ممنوعیت تبلیغات و یک مطالعه، لغو چنین ممنوعیتی را ارزیابی کرد. هر یک از سه مطالعه ITS، نوع متفاوتی را از ممنوعیت (نسبی یا کامل) در مقایسه با درجات مختلف محدودیت یا عدم محدودیت در طول دوره کنترل ارزیابی کردند. نتایج به دست آمده از سه مطالعه ITS، متناقض بودند. متاآنالیز دو مطالعه‌ای که اجرای ممنوعیت را ارزیابی کردند، افزایش غیرمعنی‌داری را به میزان 1.10% در میانگین مصرف آبجو در کل جمعیت پس از اعمال ممنوعیت نشان داد (95% CI؛ 5.26- تا 7.47؛ p = 0.43؛ I 2 = 83%، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته با افزایش، عدم تفاوت یا کاهش مصرف الکل هم‌سو و سازگار است. در مطالعه‌ای که تاثیر ممنوعیت کامل تمام اشکال تبلیغات مصرف الکل را با ممنوعیت فقط بخشی از تبلیغات مصرف مشروبات الکلی ارزیابی کرد، از یک مدل Abrupt Auto-regressive Integrated Moving Average استفاده کرده و نشان داد که حجم فروش کل انواع الکل پس از لغو ممنوعیت، 11.11 کیلولیتر در ماه کاهش یافت (95% CI؛ 27.56- تا 5.34؛ p = 0.19). در این مدل، فروش آبجو و شراب به ازای هر ماه، به ترتیب، به میزان 14.89 کیلولیتر (95% CI؛ 0.39 تا 29.39؛ p = 0.04) و 1.15 کیلولیتر (95% CI؛ 0.91- تا 3.21؛ p = 0.27) افزایش یافته، و فروش مشروبات الکلی تا 22.49 کیلولیتر کاهش یافت که دارای اهمیت آماری بود (95% CI؛ 36.83- تا 8.15-؛ p = 0.002). با استفاده از رویکرد GRADE، کیفیت شواهد حاصل از مطالعات ITS به دلیل خطر بالای سوگیری ناشی از انجام ندادن تصادفی‌سازی و عدم وجود دقت در نتایج، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
در هر یک مطالعات واردشده، پیامدهای دیگری به غیر از موارد از پیش تعیین‌شده (از جمله زیان اقتصادی یا مشکلات ناشی از کاهش فروش الکل) مورد بررسی قرار نگرفته و بروز عوارض جانبی در هیچ‌یک از این مطالعات گزارش نشد. هیچ‌یک از این مطالعات توسط صنایع الکل یا تبلیغات آن تامین مالی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.