پیشینه
پونکسیون کمری (lumbar puncture) شامل ورود سوزن به بخش تحتانی ستون فقرات برای کشیدن مایع است تا برای بیماری‌های که مغز و نخاع را تحت تاثیر قرار می‌دهند، تست شود. هم‌چنین این عمل می‌تواند برای درمان استفاده شود (برای مثال، مدیریت درد در زایمان سزارین).
با این حال، تعدادی عوارض جانبی مانند کمردرد، احساس مورمور شدن (پارستزی) یا حتی سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (PDPH) گزارش شده‌اند. این عارضه‌ها تهدید کننده حیات نیستند؛ اما می‌توانند فعالیت جسمانی فرد را مختل کرده و بسیار دردناک باشند. سر سوزن‌ها (به عنوان تروماتیک یا بدون تروما دسته‌بندی می‌شوند) و gaugeهای (اندازه/قطر) مختلف متعددی برای انجام پونکسیون کمری به کار می‌روند. ما انواع متفاوت سوزن‌ها را برای ارزیابی تاثیرات سر سوزن و ضخامت آن بر پیشگیری از سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی، مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را به دنبال مطالعات انجام شده در هر شرایطی که سوزن‌هایی را با مشخصات متفاوت (یعنی طراحی و اندازه‌های سر سوزن مختلف) برای پیشگیری از PDPH مقایسه کرده بودند، جست‌وجو کردیم. شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز است. 70 مطالعه را وارد کردیم و توانستیم اطلاعات را از 66 مورد از این مطالعات (17,067 شرکت‌کننده) در تجزیه‌وتحلیل عددی گردآوری کنیم. 18 مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی و 12 مورد در حال انجام هستند.
یافته‌های کلیدی
ما پی بردیم که استفاده از سوزن‌هایی با سر تروماتیک، منجر به خطر بیشتر PDPH در قیاس با سوزن‌هایی با سر بدون تروما می‌شوند. زمانی که مطالعات مختلف مربوط به مقایسه اندازه‌های گوناگون gaugeهای تروماتیک بزرگ و کوچک را قیاس کردیم، هیچ تفاوتی را در تاثیرات از نظر خطر PDPH نیافتیم. در نهایت ما در مقایسه سوزن‌های بدون تروما با gaugeهای بیشتر با سوزن‌های با gaugeهای کوچک‌تر، تفاوت معناداری را از نظر ابتلا به PDPH در هر یک از سناریوهای تجزیه‌وتحلیل شده مشاهده نکردیم. هم‌چنین تفاوت قابل توجهی را در استفاده از سوزن‌های تروماتیک در برابر بدون تروما در ایجاد عوارض جانبی مانند پارستزی، کمردرد و PDPH شدید نیافتیم.
کیفیت شواهد
این مطالعات به صورت روشنی درباره جنبه‌های مرتبط با تصادفی‌سازی طراحی آنها گزارش نکرده بودند. (روشی که از بازی شانس برای اختصاص شرکت‌کنندگان به گروه‌های مقایسه‌ای در یک کارآزمایی استفاده می‌کند). این امر، تفسیر خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده برایمان دشوار ساخته است. بنابراین کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدهای ارزیابی شده در این مرور متوسط در نظر گرفتیم.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارند که نشان می‌دهند سوزن‌های بدون تروماتیک، خطر سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (PDPH) را بدون افزایش حوادث جانبی مانند پارستزی یا کمردرد کاهش می‌دهند. این مطالعات، به وضوح درباره جنبه‌های مرتبط با تصادفی‌سازی از جمله تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) گزارش نکرده بودند که تفسیر خطر سوگیری را در مطالعات وارد شده دشوار ساخته است. کیفیت متوسط شواهد برای سوزن‌های تروماتیک در برابر بدون تروما، نشان می‌دهد که به احتمال زیاد، پژوهش بیشتر دارای تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین این تاثیر است.
سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (post-dural puncture headache; PDPH)، یکی از شایع‌ترین عوارض تشخیصی و درمانی پونکسیون‌های کمری (lumbar punctures) است. PDPH به صورت هر گونه سردرد رخ داده پس از پونکسیون کمری تعریف می‌شود که درون 15 دقیقه نشستن یا ایستادن بدتر شده و طی 15 دقیقه دراز کشیدن بیمار بهبود می‌یابد. محققان، انواع زیادی از مداخلات را برای کمک به پیشگیری از PDPH پیشنهاد کرده‌اند. پیشنهاد شده که جنبه‌هایی مانند طراحی قطر بیرونی یا ضخامت (gauge) و سر سوزن می‌تواند برای کاهش بروز PDPH اصلاح شود.
ارزیابی تاثیرات طراحی سر (تروماتیک (traumatic) در برابر بدون تروما (atraumatic)) و ضخامت (gauge) سوزن بر پیشگیری از PDPH در شرکت‌کنندگانی که به دلایل تشخیصی یا درمانی تحت پونکسیون دورال (dural) قرار می‌گیرند.
در سپتامبر 2016 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و LILACS و هم‌چنین پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. استراتژی MEDLINE را برای جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی دیگر به کار بردیم. عبارت‌های جست‌وجویی که ما استفاده کردیم، ترکیبی از عبارات مبتنی بر اصطلاح‌نامه (thesaurus-based) و free-text برای هر دو مداخله (پونکسیون کمری در شرایط نورولوژی، بی‌حسی یا میلوگرافی (myelography)) و سردرد بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در هر شرایط بالینی/پژوهشی از پونکسیون دورال در شرکت‌کنندگانی از تمام سنین و هر دو جنس استفاده شده و طراحی‌های سر سوزن یا ضخامت‌های مختلف را برای پیشگیری از PDPH مقایسه کرده بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
70 مطالعه را در این مرور وارد کردیم؛ این تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) شامل 66 مطالعه با 17,067 شرکت‌کننده بود. 18 مطالعه دیگر در انتظار طبقه‌بندی و 12 مورد در حال انجام هستند. پانزده مورد از 18 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، اغلب مربوط به خلاصه‌های کنگره منتشر شده پیش از سال 2010 هستند که اطلاعات موجود، اجازه ارزیابی کامل را از تمام خطرهای سوگیری (bias) و مشخصات آنها نمی‌دهد. پیامد اصلی ما، پیشگیری از PDPH بود؛ اما بروز PDPH شدید، سردرد به طور کلی و حوادث جانبی را نیز ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها، اغلب به علت مسائل خطر سوگیری، متوسط بود. برای این تجزیه‌وتحلیل، سه مقایسه اصلی را انجام دادیم: 1) سوزن‌های تروماتیک در برابر سوزن‌های بدون تروما، 2) سوزن‌های تروماتیک با gauge بزرگ‌تر در برابر سوزن‌های تروماتیک با gauge کوچک‌تر، و 3) سوزن‌های بدون تروما با gauge بزرگ‌تر در برابر سوزن‌های بدون تروما با gauge کوچک‌تر. برای هر مقایسه اصلی در صورت موجود بودن داده‌ها، یک تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه انجام دادیم که پونکسیون کمری، سن و حالت (posture) را ارزیابی کرده بود.
برای اولین مقایسه، استفاده از سوزن‌های تروماتیک نشان دهنده خطر بیشتر بروز PDPH در قیاس با سوزن‌های بدون تروما بود (36 مطالعه؛ 9378 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 2.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.72 تا 2.67؛ I2 = 9%).
در مقایسه دوم از سوزن‌های تروماتیک، مطالعاتی که اندازه‌های گوناگون gaugeهای بزرگ و کوچک را مقایسه کردند، نشان دهنده عدم تفاوت چشم‌گیر در تاثیرات از نظر خطر PDPH بودند؛ به استثنای مطالعه‌ای که gaugeهای سوزن 26 و 27 را مقایسه کرده بود (یک مطالعه؛ 658 شرکت‌کننده؛ RR: 6.47؛ 95% CI؛ 2.55 تا 16.43).
در مقایسه سوم، از سوزن‌های بدون تروما، مطالعاتی که اندازه‌های گوناگون gaugeهای بزرگ و کوچک را مقایسه کردند، بیانگر عدم تفاوت چشم‌گیر در تاثیرات از لحاظ خطر PDPH بودند.
هیچ تفاوت قابل توجهی را در خطر پارستزی (paraesthesia)، کمردرد، PDPH شدید و هرگونه سردرد بین سوزن‌های تروماتیک و بدون تروما مشاهده نکردیم. نتایج تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت PDPH میان سوزن‌های تروماتیک و بدون تروما با حذف مطالعات دارای خطر سوگیری بالا، نشان دهنده نتایج مشابه در مورد مزیت سوزن‌های بدون تروماتیک در پیشگیری از PDPH بود (سه مطالعه؛ RR: 2.78؛ 95% CI؛ 1.26 تا 6.15؛ I2 = 51%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.