پیشینه و هدف مطالعه مروری
تاندون آشیل، ماهیچه‌های ساق پا را به استخوان پاشنه متصل می‌کند. تاندون‌های آشیل دردناک و سفت، آسیب‌های شایع استفاده بیش از حد در افرادی است که ورزش می‌کنند، مانند دویدن، اما به دلایل دیگر در افراد غیرفعال نیز رخ می‌دهند. علت اصلی آن عدم تعادل میان آسیب و فرآیندهای ترمیم در تاندون است. تاندون‌های دردناک آشیل اغلب ناتوان‌کننده بوده و ممکن است مدت زیادی طول بکشد تا بهبود یابند. درمان‌های زیادی برای این وضعیت وجود دارد و این مرور به دنبال آن است که بداند درمان با تزریق، با عوامل متعدد، درد را کاهش می‌دهد یا خیر، و اینکه به افراد اجازه می‌دهد به فعالیت‌های قبلی خود بازگردند یا خیر.
نتایج جست‌وجو
تا 20 اپریل 2015 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان تزریقی را با تزریق دارونما (placebo) یا عدم تزریق، یا با یک درمان فعال مانند تمرینات ورزشی، یا دوزها یا انواع مختلف درمان تزریقی مقایسه کردند. تعداد 18 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 732 شرکت‌کننده بودند. هفت مطالعه فقط شامل ورزشکاران بودند. شرکت‌کنندگان مطالعه در مطالعات مجزا عمدتا جوانان تا بزرگسالان میانسال بودند.
نتایج کلیدی
در 15 مطالعه، بیماران به‌طور تصادفی برای دریافت درمان تزریقی (مانند استروئید)، تزریق دارونما یا عدم تزریق در نظر گرفته شدند. انواع مختلفی از عوامل تزریقی مورد استفاده قرار گرفتند، بنابراین آنها را به آن دسته از عواملی که با ایجاد آسیب به تاندون عمل کرده، و مواردی که به صورت مستقیم برای ترمیم تاندون عمل می‌کنند، تفکیک کردیم. با این حال، داده‌های کافی برای تمایز میان این دو نوع درمان تزریقی وجود نداشت، بنابراین فقط نتایج کلی را برای همه درمان‌های تزریقی گزارش می‌کنیم.
مرور شواهد حاصل از این مطالعات، هیچ تفاوت بالینی مهمی را میان گروه‌های درمان تزریقی یا دارونما یا گروه‌های عدم تزریق از نظر نمرات عملکرد بیمار در شش هفته، سه ماه یا پس از آن پیدا نکرد. تعداد مشابهی از عوارض جانبی خفیف، مانند درد حین تزریق، در هر دو گروه رخ دادند. تنها عارضه جانبی جدی در گروه درمان تزریقی، پارگی تاندون آشیل بود که هنگام تست تزریق استروئید در مطالعه رخ داد. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه درمان تزریقی ممکن است به بازگشت بیماران به فعالیت‌های ورزشی و کاهش درد در کوتاهمدت کمک کند، اما هیچ شواهدی به دست نیامد که نشان‌دهنده تفاوت میان گروه‌ها از نظر رضایت بیمار از درمان باشد.
شواهد برای مقایسه‌های دیگر، مانند درمان تزریقی در برابر تمرینات ورزشی، که توسط مطالعات واحد انجام شدند، برای گزارش در اینجا بسیار محدود بود.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات جنبه‌هایی داشتند که می‌توانستند قابلیت اطمینان نتایج آنها را تضعیف کنند. سطح کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها در حد پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. بنابراین، یافته‌ها همچنان نامطمئن باقی می‌مانند و انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است شواهدی را ارائه کنند که نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد موجود در حال حاضر برای حمایت از استفاده روتین از درمان‌های تزریقی در مدیریت بالینی تاندون‌های آشیل دردناک در بزرگسالان کافی نیست. انجام مطالعات آتی به منظور ارائه شواهد قطعی برای این درمان بالقوه مهم مورد نیاز است.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای نتیجه‌گیری در مورد استفاده، یا حمایت از استفاده روتین از درمان‌های تزریقی برای درمان تاندینوپاتی آشیل وجود ندارد. این مرور نیاز به انجام پژوهش‌های قطعی را در زمینه درمان‌های تزریقی برای تاندینوپاتی آشیل، از جمله در جمعیت‌های غیرورزشی مسن‌تر برجسته کرده است. این مرور نشان داده که در متون علمی اتفاق‌نظر وجود دارد و کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما مناسب‌ترین طرح برای کارآزمایی در نظر گرفته می‌شوند.
تاندینوپاتی آشیل (Achilles tendinopathy) یک بیماری شایع است، که اغلب با عواقب عملکردی قابل توجهی همراه است. از آنجایی که طیف وسیعی از درمان‌های تزریقی در دسترس قرار دارند، مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای ارزیابی درمان‌های تزریقی به منظور کمک به تصمیم‌گیری آگاهانه برای درمان ضروری است.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) درمان‌های تزریقی برای افراد مبتلا به تاندینوپاتی آشیل.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 20 اپریل 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ AMED؛ CINAHL و SPORTDiscus. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (29 می 2014) و فهرست منابع مقالات را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که به ارزیابی تاثیر درمان‌های تزریقی در بزرگسالان با تشخیص تاندینوپاتی آشیل گزارش‌شده توسط محقق پرداختند. بازوهای مقایسه کنترل دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم تزریق یا دیگر درمان‌های فعال (مانند فیزیوتراپی، دارویی یا جراحی) را پذیرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عملکرد، با استفاده از معیارهایی مانند VISA-A (پرسشنامه موسسه ارزیابی ورزش ویکتوریا- آشیل (Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles questionnaire))، و عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج کردند. تاثیرات درمان را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) برای متغیرهای پیوسته (continuous) و خطرات نسبی (RRs) و 95% CIها را برای متغیرهای دو حالتی (dichotomous) ارزیابی کردیم. برای داده‌های پیگیری، منظور از کوتاهمدت را تا شش هفته، میان‌مدت را تا سه ماه و طولانی‌‌مدت‌تر را بیش از سه ماه تعریف کردیم. هر جا که اقتضا می‌کرد، متاآنالیز (meta-analysis) را اجرا کردیم.
تعداد 18 مطالعه (732 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. هفت کارآزمایی به‌طور انحصاری جمعیت ورزشکار را مطالعه کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های مجزا از 20 سال تا 50 سال متغیر بود. پانزده کارآزمایی یک درمان تزریقی را با تزریق دارونما (placebo) یا عدم تزریق، چهار کارآزمایی یک درمان تزریقی را با درمان فعال، و یک کارآزمایی دو غلظت متفاوت را از یک تزریق مقایسه کردند. بنابراین هیچ کارآزمایی‌ای درمان‌های تزریقی مختلف را مقایسه نکرد. دو مطالعه سه بازوی کارآزمایی داشتند و آنها را دو بار در دو طبقه‌بندی مختلف قرار دادیم. در این طبقه‌بندی‌ها، درمان‌های تزریقی را بر اساس نحوه عمل (عوامل آسیب‌زا در برابر ترمیم مستقیم) تقسیم‌بندی کردیم.
در شش کارآزمایی منتشرشده میان سال‌های 1987 و 1994، سطح خطر سوگیری (bias)، نامشخص (به دلیل گزارش‌دهی ضعیف) یا بالا بود. ارتقای سطح روش‌شناسی (methodology) و گزارش‌دهی برای کارآزمایی‌های بعدی که میان سال‌های 2004 و 2013 منتشر شدند، به این معنی بود که این کارآزمایی‌ها دارای خطر سوگیری کمتری بودند.
با توجه به وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین موجود از هر یک از چهار کارآزمایی کوچکی که ترکیب‌های مختلف درمان تزریقی را در برابر درمان فعال مقایسه کرده و کارآزمایی واحدی که دو دوز از یک درمان تزریقی را مقایسه کرد، فقط نتایج مقایسه اول (درمان تزریقی در برابر کنترل) ارائه می‌شوند.
شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر فقدان تفاوت‌های قابل توجه یا مهم بالینی در نمرات VISA-A (0 تا 100: بهترین عملکرد) میان گروه درمان تزریقی و گروه کنترل در شش هفته (MD: 0.79؛ 95% CI؛ 4.56- تا 6.14؛ 200 شرکت‌کننده، پنج کارآزمایی)، سه ماه (MD: -0.94؛ 95% CI؛ 6.34- تا 4.46؛ 189 شرکت‌کننده، پنج کارآزمایی) یا شش تا 12 ماه (MD: 0.14؛ 95% CI؛ 6.54- تا 6.82؛ 132 شرکت‌کننده، سه کارآزمایی) وجود دارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از 13 کارآزمایی تفاوت کمی را میان دو گروه از نظر عوارض جانبی نشان داد (14/243 در برابر 12/206؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.89)، که اکثر آنها خفیف و کوتاه‌اثر بودند. تنها عارضه جانبی شدید در گروه درمان تزریقی، پارگی تاندون آشیل بود، که هنگام تست تزریق کورتیکواستروئید در کارآزمایی رخ داد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به نفع گروه درمان تزریقی بر درد کوتاهمدت (زیر سه ماه) (219 شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی) و بازگشت به ورزش (335 شرکت‌کننده، هفت کارآزمایی) وجود داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاکی از تفاوتی اندک میان گروه‌ها از نظر رضایت بیمار از درمان وجود داشت (152 شرکت‌کننده، چهار کارآزمایی). شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد تفاوت‌های زیرگروهی بر اساس نحوه عمل وجود نداشت، زیرا فقط دو کارآزمایی عوامل آسیب‌زا و ناهمگونی (heterogeneity) بارز را در 13 کارآزمایی دیگر تست کردند، که این کارآزمایی‌ها هفت درمان مختلف را بررسی کردند که به صورت مستقیم در مسیر ترمیم عمل می‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.