سوال مطالعه مروری
شواهد را مرور کردیم تا مشخص کنیم که مقدار غذا، الکل یا دخانیات که بزرگسالان و کودکان انتخاب کرده یا مصرف می‌کنند، با ارایه بخش‌ها (portion) یا بسته‌های (package) بزرگ‌تر یا کوچک‌تر (یا شکل‌های متفاوت) از این محصولات یا اقلام ظروف غذاخوری (items of tableware) (مانند بشقاب یا لیوان) که برای مصرف آنها استفاده می‌شود، تغییر می‌کنند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 72 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) است که تا جولای 2013 منتشر شدند و حداقل دو گروه از شرکت‌کنندگان را با اندازه‌های متفاوتی از یک بخش، بسته‌بندی یا اقلام غذاخوری مواجهه دادند. مطالعات واردشده به اندازه‌گیری مقدار غذا، الکل یا دخانیات انتخاب‌شده و/یا مصرف‌شده توسط شرکت‌کنندگان، عمدتا در یک دوره زمانی یک روزه یا کمتر، پرداختند. تقریبا همه مطالعات واردشده به بررسی غذا پرداختند، فقط سه مطالعه در مورد دخانیات یافت شدند، و هیچ مطالعه‌ای در رابطه با الکل به دست نیامد. تقریبا همه آنها پاسخ‌های شرکت‌کنندگان را به اندازه‌های مختلف، به جای اشکال مختلف، ارزیابی کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در مطالعات مختلف از سه تا 55 سال متغیر بود، اکثر مطالعات بیشتر در مورد بزرگسالان بودند تا کودکان و بیشتر آنها در ایالات متحده انجام شدند. منابع تامین مالی برای اکثر مطالعات گزارش شدند، و هیچ شواهدی مبنی بر تامین مالی آنها مطالعه توسط آژانس‌هایی با منافع تجاری احتمالی در نتایج آنها وجود نداشت.
یافته‌های کلیدی و کیفیت شواهد
تاثیر اندازه بر مصرف: شواهدی را یافتیم که نشان داد هنگامی که استفاده از بخش‌ها، بسته‌ها یا ظروف غذاخوری در اندازه‌های بزرگ‌تر به افراد پیشنهاد می‌شود، نسبت به زمانی که نسخه‌های کوچک‌تر ارایه می‌شوند، به‌طور هم‌سو و سازگاری غذا یا نوشیدنی‌های غیرالکلی بیشتری مصرف می‌کنند. اندازه تاثیر این مداخله را بین کودکان و بزرگسالان در سطح کوچک تا متوسط تخمین می‌زنیم. اگر تاثیر این اندازه در کل رژیم غذایی حفظ شود، معادل حدود 12% تا 16% تغییر در میانگین انرژی دریافتی روزانه از غذا میان بزرگسالان بریتانیایی خواهد بود. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه ناشی از گزارش‌دهی ناقص یا نامشخص روش‌ها و فرایندها، کیفیت کلی شواهد مربوط به این تاثیر را در سطح متوسط ارزیابی کردیم. از سه مطالعه دخانیات، هیچ تاثیری را بر میزان مصرف دخانیات در مقایسه با سیگارهای کوتاه‌تر به دست نیاوردیم. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه و نداشتن شواهد کافی، کیفیت کلی شواهد را برای این تاثیر در سطح پائین ارزیابی کردیم.
تاثیر شکل بر مصرف: یک مطالعه نشان داد بزرگسالانی که بطری‌های کوتاه‌تر و پهن‌تری داشتند، در مقایسه با بطری‌های باریک‌تر و بلندتر، مقادیر بیشتری آب نوشیدند، در حالی که قبلا آب بیشتری دور ریخته می‌شد. با این حال، به دلیل وجود نگرانی‌های بسیار جدی در مورد محدودیت‌های مطالعه و نداشتن شواهد کافی (فقط یک مطالعه با 50 شرکت‌کننده)، سطح کیفیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
تاثیرات اندازه بر انتخاب: ما همچنین دریافتیم زمانی که بزرگسالان، اما نه کودکان، با بخش‌ها، بسته‌ها یا اقلام بزرگ‌تری از ظروف غذاخوری مواجه می‌شوند، نسبت به نسخه‌های کوچک‌تر، به‌طور هم‌سو و سازگاری، غذای بیشتری (از جمله نوشیدنی‌های غیرالکلی) را انتخاب می‌کنند. تخمین اندازه این تاثیر نیز در حد کوچک تا متوسط بود. به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه، کیفیت کلی شواهد را برای این تاثیر در سطح متوسط ارزیابی کردیم.
تاثیرات شکل بر انتخاب: شواهد حاصل از سه مطالعه نشان می‌دهد بزرگسالان و کودکانی که بطری‌ها یا لیوان‌های کوتاه‌تر و پهن‌تری دارند، در مقایسه با بطری‌های باریک‌تر یا شیشه‌های بلندتر، مقادیر بیشتری را از نوشیدنی‌های غیرالکلی برای مصرف بعدی انتخاب می‌کنند. سطح کیفیت این شواهد را مجددا به دلیل نگرانی در مورد محدودیت‌های مطالعه و تغییرات غیرقابل توضیح در تاثیرات میان سه مطالعه، پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، این مرور قطعی‌ترین شواهد موجود را ارایه می‌کند که اقدام برای کاهش اندازه، میزان در دسترس بودن و جذابیت بخش‌ها، بسته‌ها و ظروف غذاخوری، می‌تواند مقدار مواد غذایی انتخاب‌شده و مصرف‌شده را تا حد زیادی کاهش دهد. با این حال، مشخص نیست کاهش اندازه بخش‌ها به کوچک‌ترین حد ممکن می‌تواند به اندازه کاهش ظروف غذاخوری بزرگ‌تر، در کاهش میزان غذای مصرفی موثر باشد یا خیر. یافته‌های ما نیاز به انجام پژوهش بیشتر را با هدف کاهش عدم قطعیت در مورد این تاثیرات و رفع شکاف‌های شناسایی شده در پایه شواهد، از جمله نداشتن شواهد کافی برای تاثیرات طولانی‌‌مدت‌تر و عدم وجود شواهد در مورد محصولات الکلی، برجسته می‌کنند.
این مرور نشان داد هنگامی که به افراد اندازه‌ها، بسته‌ها یا ظروف غذاخوری بزرگ‌تر پیشنهاد می‌شود، نسبت به زمانی که نسخه‌های کوچک‌تر ارایه می‌شود، به‌طور هم‌سو و سازگاری غذا و نوشیدنی بیشتری را مصرف می‌کنند. این یافته حاکی از آن است که سیاست‌ها و اقداماتی که با موفقیت بتوانند اندازه، میزان در دسترس بودن و جذابیت بخش‌های بزرگ‌تر، بسته‌ها، واحدها و ظروف غذاخوری بزرگ‌تر را کاهش دهند، می‌توانند به کاهش معنی‌دار در مقدار مواد غذایی (از جمله نوشیدنی‌های غیرالکلی) که افراد در میان‌مدت و کوتاه‌‌مدت انتخاب و مصرف می‌کنند، کمک کنند. با این حال، مشخص نیست کاهش اندازه بخش‌ها به کوچک‌ترین حد ممکن می‌تواند به اندازه کاهش ظروف غذاخوری بزرگ‌تر، در کاهش میزان غذای مصرفی موثر باشد یا خیر. به دلیل شکاف‌های موجود در پایه شواهد فعلی، نمی‌توانیم پیامدهای روشنی را برای سیاست مصرف دخانیات یا الکل برجسته کنیم.
پُرخوری و مصرف مضر الکل و دخانیات با اتیولوژی بیماری‌های غیرواگیر مختلف مرتبط است، که یکی از علل اصلی جهانی موربیدیتی و مورتالیتی زودرس به شمار می‌روند. از آنجا که افراد به‌طور مکرر با اندازه‌ها و شکل‌های مختلف مواد غذایی، الکل و محصولات دخانیات در محیط‌هایی مانند مغازه‌ها، رستوران‌ها، کافه‌ها و منازل مواجه می‌شوند، این امر علاقه سیاست‌های سلامت عمومی را به اندازه و شکل محصول به عنوان اهداف بالقوه برای مداخله برانگیخته است.
1) ارزیابی تاثیرات مداخلات، شامل قرار گرفتن در معرض اندازه‌ها یا مجموعه‌ای از ابعاد فیزیکی مختلف یک بخش (portion)، بسته‌بندی (package)، واحد فردی (individual unit) یا اقلام ظروف غذاخوری (item of tableware)، بر انتخاب یا مصرف بی‌رویه مواد غذایی، الکل یا محصولات دخانیات در بزرگسالان و کودکان.
2) ارزیابی اینکه این تاثیرات با توجه به مطالعه، مداخله و ویژگی‌های شرکت‌کننده، تا چه حد ممکن است تعدیل یا اصلاح شوند.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ و هشت بانک اطلاعاتی منابع علمی خاکستری یا منتشرشده دیگر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های کلیدی را تا نوامبر 2012 جست‌وجو کردیم، که با استفاده از جست‌وجوهای استنادی و تماس با نویسندگان مطالعه پیگیری شدند. این جست‌وجوی اصلی، مطالعات واجد شرایطی را که تا جولای 2013 منتشر شدند، شناسایی کرد، که به‌طور کامل در مرور گنجانده شدند. جست‌وجوی به‌روزشده‌ای را تا 30 ژانویه 2015 انجام دادیم، اما مطالعات واجد شرایط بیشتر به دلیل حداقل پتانسیل آنها برای تغییر نتیجه‌گیری‌ها، هنوز به‌طور کامل گنجانده نشده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با طراحی‌های بین-آزمودنی‌ها (between-subjects) (گروه-موازی (parallel-group)) یا درون-آزمودنی‌ها (within-subjects) (متقاطع (cross-over))، که در محیط‌های آزمایشگاهی یا میدانی، روی بزرگسالان یا کودکان انجام شدند. مطالعات واجد شرایط حداقل دو گروه از شرکت‌کنندگان را مقایسه کردند، که هرکدام در معرض اندازه یا شکل متفاوتی از یک غذا (شامل نوشیدنی‌های غیرالکلی)، الکل یا محصول دخانی، بسته‌بندی یا اندازه واحد آن، یا یک آیتم از ظروف غذاخوری برای مصرف، قرار داشتند و شامل معیاری از انتخاب یا مصرف بی‌رویه غذا، الکل یا دخانیات شدند.
برای انتخاب مطالعات واجد شرایط جهت ورود و گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias)، روش‌های استاندارد کاکرین را اعمال کردیم. اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله را در سطح مطالعه در قالب تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) میان گروه‌های مقایسه، که به صورت مقادیر انتخاب‌شده یا مصرف‌شده اندازه‌گیری شدند، محاسبه کردیم. این نتایج را با استفاده از مدل‌های متاآنالیز با اثرات تصادفی (random-effects) برای تخمین یک جمع‌بندی از اندازه‌های تاثیرگذاری مداخله (SMD با 95% فواصل اطمینان (CIs)) برای هر پیامد، برای مقایسه اندازه و شکل، ترکیب کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. در نهایت، از آنالیز متارگرسیون برای بررسی ارتباط آماری میان جمع‌بندی اندازه‌های تاثیرگذاری مداخله و متغیر ویژگی‌های مطالعه، مداخله یا شرکت‌کننده، استفاده کردیم.
نسخه فعلی این مرور شامل 72 مطالعه است، که میان سال‌های 1978 و جولای 2013 منتشر شدند، و با خطر کلی سوگیری (bias) نامشخص یا بالا از نظر پیامدهای انتخاب و مصرف، ارزیابی شدند. نود و شش درصد از مطالعات واردشده (69/72) محصولات غذایی و 4% (3/72) سیگار را دستکاری کردند. هیچ‌یک از مطالعات واردشده فرآورده‌های الکلی را دستکاری نکردند. چهل و نه درصد (35/72) اندازه بخش، 14% (10/72) اندازه بسته‌بندی و 21% (15/72) اندازه یا شکل ظروف غذاخوری را تغییر دادند. اکثر مطالعات تاثیرات مداخله را بیشتر میان بزرگسالان (76% (55/72)) بررسی کردند تا کودکان، و همه مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا - عمدتا در ایالات متحده آمریکا (81% (58/72))، انجام شدند. منابع تامین مالی برای اکثر مطالعات گزارش شد، هیچ شواهدی مبنی بر تامین مالی مطالعات توسط آژانس‌هایی با منافع تجاری احتمالی در نتایج آنها وجود نداشت.
یک متاآنالیز از 86 مقایسه مستقل در 58 مطالعه (6603 شرکت‌کننده)، تاثیری کوچک تا متوسط را از بخش، بسته‌بندی، واحد فردی یا اندازه ظروف غذاخوری بر مصرف مواد غذایی نشان داد (SMD: 0.38؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.46)، و شواهدی را با کیفیت متوسط ارایه کرد که قرار گرفتن در معرض ظروف با اندازه‌های بزرگ‌تر باعث افزایش مقدار غذای مصرفی میان کودکان (SMD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.31) و بزرگسالان (SMD: 0.46؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.52) می‌شود. اندازه تاثیر این مداخله نشان می‌دهد که، اگر کاهش مداومی در مواجهه با وعده‌های غذایی، بسته‌ها و ظروف غذای بزرگ‌تر در کل رژیم غذایی حاصل شود، می‌تواند میانگین انرژی مصرفی روزانه غذا بین 144 تا 228 کیلوکالری (8.5% تا 13.5% از ابتدای مطالعه معادل 1689 کیلوکالری) میان کودکان و بزرگسالان در بریتانیا کاهش دهد. یک متاآنالیز از شش مقایسه مستقل از سه مطالعه (108 شرکت‌کننده) شواهدی را با کیفیت پائین مبنی بر عدم تفاوت در تاثیر بلندی سیگار بر مصرف آن یافت (SMD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.65).
یک مطالعه واردشده (50 شرکت‌کننده) تاثیر زیادی را از مواجهه با ظروف غذاخوری با شکل‌های متفاوت بر میزان غذای مصرفی تخمین زد (SMD: 1.17؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.78)، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد استفاده از بطری‌های کوتاه‌تر و پهن‌تر (در برابر بطری‌های بلندتر و باریک‌تر) مقدار آب مصرفی شرکت‌کنندگان جوان را افزایش داد.
یک متاآنالیز از 13 مقایسه مستقل در 10 مطالعه (1164 شرکت‌کننده)، نشان داد اندازه بخش یا ظروف غذاخوری تاثیر کوچک تا متوسطی بر انتخاب مواد غذایی دارد (SMD: 0.42؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.59)، و شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد استفاده از ظروفی با اندازه‌های بزرگ‌تر باعث افزایش مقدار غذای انتخاب‌شده توسط افراد برای مصرف بعدی می‌شود. این تاثیر میان بزرگسالان دیده شد (SMD: 0.55؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.75) اما میان کودکان اینگونه نبود (SMD: 0.14؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.34).
علاوه بر این، یک متاآنالیز از سه مقایسه مستقل در سه مطالعه (232 شرکت‌کننده) تاثیر بسیار زیادی را از استفاده از ظروف غذاخوری با شکل‌های متفاوت بر انتخاب نوشیدنی‌های غیرالکلی نشان داد (SMD: 1.47؛ 95% CI؛ 0.52 تا 2.43)، و شواهدی با کیفیت پائین نشان داد قرار گرفتن در معرض لیوان‌ها یا بطری‌های کوتاه‌تر، پهن‌تر (در برابر بلندتر، باریک‌تر) مقادیر انتخاب‌شده را برای مصرف بعدی بین بزرگسالان (SMD: 2.31؛ 95% CI؛ 1.79 تا 2.83) و کودکان (SMD: 1.03؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.65) افزایش داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.