Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia para establecer en cuánto se modifica la cantidad de alimento, bebidas alcohólicas o tabaco que seleccionan o consumen los niños y adultos cuando se les presentan porciones o envases de estos productos de mayor o menor tamaño (o de formas diferentes), o tipos de vajilla (como platos o vasos) utilizados para el consumo.
Características de los estudios
Esta revisión incluye 72 ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados hasta julio de 2013, que compararon al menos dos grupos de participantes y a cada uno se le presentó un tamaño de porción, envase o vajilla diferente. Los estudios incluidos midieron la cantidad de alimento, bebidas alcohólicas o tabaco seleccionado y consumido por los participantes, habitualmente durante un día o menos. Casi todos los estudios incluidos investigaron los alimentos, y se hallaron sólo tres estudios sobre el tabaco y ninguno sobre bebidas alcohólicas. Casi todos evaluaron las respuestas de los participantes a tamaños diferentes en lugar de formas diferentes. La edad promedio de los participantes en los diferentes estudios varió de tres a 55 años y más estudios incluyeron a adultos que niños, y la mayoría se realizó en los EE.UU. Se informaron las fuentes de financiación para la mayoría de los estudios, y no hubo evidencia de financiación de los estudios por parte de las agencias con intereses comerciales en los resultados.
Hallazgos clave y calidad de la evidencia
Efectos del tamaño sobre el consumo: Se halló evidencia de que los individuos consumieron de manera sistemática más alimentos o tomaron más bebidas no alcohólicas cuando se les ofrecían porciones, envases o vajilla de tamaño más grande en comparación con tamaños menores. Se estima que el tamaño de este efecto es pequeño a moderado, tanto para los niños como los adultos. Si el efecto de este tamaño se mantuviera en toda la dieta, equivaldría a cerca de un 12% a un 16% en el cambio de la ingesta calórica diaria promedio proveniente de los alimentos en adultos de Reino Unido. Se valoró la calidad general de la evidencia para este efecto como moderada, debido a la inquietud por las limitaciones de los estudios que surgían de un informe incompleto o poco claro de los métodos y los procedimientos. De tres estudios sobre tabaco, no se encontró ningún efecto de los cigarrillos más largos en comparación con los más cortos en cuando a la cantidad de tabaco consumida. Se calificó la calidad general de la evidencia para este efecto como baja debido a las inquietudes por las limitaciones de los estudios y porque no había evidencia suficiente.
Efectos de la forma sobre el consumo: Un estudio encontró que los adultos a los que se les presentaron botellas más bajas y anchas bebieron una cantidad mayor de agua, pese a que ya se habían servido más, en comparación con los que recibieron botellas más altas y más estrechas. Sin embargo, se valoró la calidad de esta evidencia como muy baja, debido a muy graves preocupaciones acerca de las limitaciones de los estudios y ante la falta de evidencia suficiente (sólo un estudio tenía datos de resultado de 50 participantes).
Efectos del tamaño sobre la selección: Además, se halló que los adultos, pero no los niños, eligieron (seleccionaron) sistemáticamente más alimentos (incluidas las bebidas no alcohólicas) cuando se les ofrecían porciones, envases o vajilla de mayor tamaño en comparación con los de menor tamaño. Nuevamente, el tamaño calculado de este efecto fue pequeño a moderado. Se calificó la calidad general de la evidencia para este efecto como moderada, debido a las preocupaciones con respecto a las limitaciones de los estudios.
Efectos de la forma sobre la selección: La evidencia de tres estudios indicó que los adultos y los niños a los que se les proporcionaron botellas o vasos más bajos y más anchos seleccionaron una mayor cantidad de bebidas no alcohólicas para el consumo posterior, comparados con los que recibieron botellas o vasos más altos y más estrechos. Se evaluó la calidad de esta evidencia como baja, nuevamente debido a las inquietudes por las limitaciones de los estudios y la variación no explicada en el efecto entre los tres estudios.
Conclusiones
En términos generales, esta revisión aporta la evidencia más definitiva hasta la fecha de que las acciones para reducir el tamaño, la disponibilidad y el atractivo de las porciones, los envases y la vajilla de tamaño más grande pueden reducir la cantidad de alimentos que los individuos seleccionan y consumen en proporciones significativas. Sin embargo, no puede precisarse si la reducción de las porciones situadas en el extremo inferior puede ser igual de efectiva para disminuir el consumo de alimentos como la reducción del extremo superior. Estos resultados destacan la necesidad de más investigación orientada a reducir la incertidumbre acerca de estos efectos y a analizar las brechas identificadas en la base de evidencia, incluida la falta de evidencia para los efectos a más largo plazo y la ausencia de evidencia sobre las bebidas alcohólicas.
Esta revisión halló que los individuos consumen de manera sistemática más alimentos y bebidas cuando se les ofrecen porciones, envases o vajilla de mayor tamaño en comparación con los de menor tamaño. Este hallazgo indica que las políticas y las prácticas que reduzcan con éxito el tamaño, la disponibilidad y el atractivo de las porciones, los envases, las unidades individuales y la vajilla de tamaño grande pueden contribuir a disminuir de manera significativa la cantidad de alimento (incluidas las bebidas no alcohólicas) que los individuos eligen y consumen en el plazo intermedio y corto. Sin embargo, no puede precisarse si la reducción de las porciones situadas en el extremo inferior puede ser igual de efectiva para disminuir el consumo de alimentos como la reducción del extremo superior. No se pudieron destacar de manera específica las implicaciones para las políticas en cuanto al tabaco o las bebidas alcohólicas por las brechas identificadas en la base de evidencia actual.
El consumo excesivo de alimentos, bebidas alcohólicas y tabaco se ha relacionado con la etiología de diversas enfermedades no transmisibles, que se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad prematura a nivel mundial. Dada la repetida exposición de los individuos a diversos tamaños y formas de alimentos, bebidas alcohólicas y productos con tabaco en lugares de venta directa, restaurantes, bares y en el propio domicilio, se ha estimulado el interés de las políticas de salud pública en cuanto al tamaño y la forma de los productos como objetivos potenciales para una intervención específica.
1) Evaluar los efectos de las intervenciones que incluyen la exposición a diferentes tamaños o formas de una porción, envase, unidad individual o vajilla en la selección o el consumo no regulados de alimentos, bebidas alcohólicas o tabaco en adultos y niños.
2) Evaluar el grado en que estos efectos pueden verse modificados por las características de los estudios, las intervenciones o los participantes.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, en otras ocho bases de datos bibliográficas publicadas o semipublicadas, registros de ensayos y sitios web clave hasta noviembre de 2012, seguidos por búsquedas de citas y contactos con autores de los estudios. Esta búsqueda original identificó estudios elegibles publicados hasta julio de 2013, que están plenamente incorporados a la revisión. Se realizó una búsqueda actualizada hasta al 30 de enero 2015, pero los estudios elegibles adicionales aún no han sido incorporados plenamente debido a su mínimo potencial para cambiar las conclusiones.
Ensayos controlados aleatorizados con diseños entre sujetos (grupos paralelos) o en el mismo sujeto (cruzados), realizados en ámbitos de laboratorio o naturales, en adultos o niños. Los estudios elegibles compararon al menos dos grupos de participantes, expuestos a diferentes tamaños o formas de una porción de un producto alimentario (incluidas las bebidas no alcohólicas), bebidas alcohólicas o tabaco, su envase o el tamaño de la unidad individual, o de una vajilla utilizada para el consumo, e incluyeron una medida de selección o consumo no regulada de alimentos, bebidas alcohólicas o tabaco.
Se aplicaron los métodos Cochrane estándar para seleccionar los estudios elegibles para la inclusión y para recopilar datos y evaluar el riesgo de sesgo. Se calculó el tamaño del efecto en el nivel de los estudios como diferencias de medias estandarizadas (DME) entre los grupos de comparación, medidas como cantidades seleccionadas o consumidas. Se combinaron estos resultados con los modelos de metanálisis de efectos aleatorios para calcular el tamaño del efecto resumido (DME con intervalos de confianza [IC] del 95%) para cada resultado en cuanto a las comparaciones de tamaños y formas. La calidad general de la evidencia se calificó mediante el sistema GRADE. Finalmente, se usó el análisis de metarregresión para investigar las asociaciones estadísticas entre el tamaño del efecto resumido y la variación en las características de los participantes, la intervención y los estudios.
La versión actual de esta revisión incluye 72 estudios, publicados entre 1978 y julio de 2013, evaluados como en riesgo general de sesgo general incierto o alto en lo que se refiere a los resultados de selección y de consumo. De los estudios incluidos, 96% (69/72) modificaron los productos alimenticios y un 4% (3/72) los cigarrillos. Ningún estudio incluido modificó las bebidas alcohólicas. Cuarenta y nueve por ciento (35/72) modificó el tamaño de la porción; 14% (10/72) el tamaño del envase; y 21% (15/72) el tamaño o la forma de la vajilla. Más estudios investigaron los efectos entre los adultos (76% [55/72]) que los niños, y todos los estudios se realizaron en países de ingresos altos (sobre todo en los EE.UU. [81% (58/72)]). Se informaron las fuentes de financiación para la mayoría de los estudios, y no hubo evidencia de financiación por parte de las agencias con intereses comerciales en los resultados.
Un metanálisis de 86 comparaciones independientes de 58 estudios (6603 participantes) halló un efecto pequeño a moderado del tamaño de la porción, el envase, la unidad individual o la vajilla en el consumo de alimentos (DME 0,38; IC del 95%: 0,29 a 0,46), lo que representa evidencia de calidad moderada de que la exposición a un tamaño mayor aumentó la cantidad de alimentos consumidos en niños (DME 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,31 ) y adultos (DME 0,46; IC del 95%: 0,40 a 0,52). El tamaño de este efecto indica que, si se mantiene la reducción en la exposición a porciones de alimentos, envases y vajillas de mayor tamaño en la dieta en su conjunto, se podría reducir la ingesta de calorías diarias promedio provenientes de los alimentos en 144 a 228 kcal (8,5% a 13,5% de un valor inicial de 1689 kcal) en niños y adultos de Reino Unido. Un metanálisis de seis comparaciones independientes de tres estudios (108 participantes) halló evidencia de baja calidad para ninguna diferencia en el efecto del largo del cigarrillo sobre el consumo (DME 0,25; IC del 95%: -0,14 a 0,65).
En un estudio incluido (50 participantes), se calculó un efecto grande sobre el consumo de la exposición a vajillas de distinto tamaño (DME 1,17; IC del 95%: 0,57 a 1,78); esto se valoró como evidencia de muy baja calidad de que la exposición a botellas más bajas y más anchas (versus botellas más altas y más estrechas) aumenta la cantidad de agua consumida por participantes adultos jóvenes.
Un metanálisis de 13 comparaciones independientes de diez estudios (1164 participantes) halló un efecto pequeño a moderado del tamaño de la porción o la vajilla en la selección de los alimentos (DME 0,42; IC del 95%: 0,24 a 0,59), lo que se valoró como evidencia de calidad moderada de que la exposición a tamaños más grandes aumentó la cantidad de alimento que las personas seleccionaron para el consumo posterior. Este efecto estuvo presente en los adultos (DME 0,55; IC del 95%: 0,35 a 0,75), pero no en los niños (DME 0,14; IC del 95%: -0,06 a 0,34).
Además, un metanálisis de tres comparaciones independientes de tres estudios (232 participantes) encontró un efecto muy grande de la exposición a vajillas de distinto tamaño sobre la selección de bebidas no alcohólicas (DME 1,47; IC del 95%: 0,52 a 2,43). Esto se evaluó como evidencia de muy baja calidad de que la exposición a vasos o botellas más bajos y más anchos (versus más altos y más estrechos) aumentó la cantidad seleccionada para el consumo posterior entre los adultos (DME 2,31; IC del 95%: 1,79 a 2,83) y los niños (DME 1,03; IC del 95%: 0,41 a 1,65).
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