سوال مطالعه مروری: استفاده از پانسمان‌های ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی متصل به کاتتر در نوزادانی که به کاتتر ورید مرکزی نیاز دارند، در مقایسه با عدم استفاده از پانسمان، در کاهش عفونت‌های وابسته به کاتتر نقش دارد؟
پیشینه: کاتترهای ورید مرکزی (CVCs) لوله‌های کوچکی هستند که درون وریدها قرار داده شده و از آنها برای رساندن مایعات، داروها و تغذیه داخل وریدی به بیماران بدحال استفاده می‌شوند. خطرات CVCها به خوبی شناخته شده‌اند، و می‌توانند باعث ایجاد عفونت شوند، که ممکن است به مرگ یا بیماری جدی در بیمار بی‌انجامند. نوزادان تازه متولد شده بسیار آسیب‌پذیر هستند، چرا که از یک سو برای ادامه حیات به CVCها نیاز دارند، و از سوی دیگر به دلیل پوست نازک و ضعیف بودن سیستم ایمنی‌شان، خطر ایجاد عوارض در آنها بیشتر است.
به منظور کاهش عفونت‌ها در نوزادان اقدامات مختلفی گسترش یافته، از جمله شستن دست‌ها برای مراقبین سلامت، پاکسازی پوست برای نوزادان، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، اصلاح کاتترها به صورت استفاده از پانسمان ضد عفونی کننده یا آغشته به آنتی‌بیوتیک یا یک پوشش که بتوان آن را روی پوست در محل جایگذاری CVC قرار داد. در صورت امکان، لازم است از این اقدامات ارزیابی مستمر به عمل آید. در این مطالعه مروری، شواهد به‌روز شده‌ای را در رابطه با اثربخشی و بی‌خطر بودن پانسمان‌های ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی روی پوست نوزادان همراه با CVC کنار هم گذاشتیم.
تاریخ جست‌وجو: در سپتامبر 2015 در بانک‌های اطلاعاتی مختلف پزشکی به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه: سه مطالعه (مجموع: 855 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را داشتند. دو مقایسه اصلی وجود داشت: i) پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل در مقایسه با پانسمان پلی‌یورتن استاندارد و پاکسازی پوست با پوویدون-آیوداین (از یک مطالعه بزرگ)، و ii) پچ آلژینات نقره در مقایسه با یک گروه کنترل بدون پچ (از دو مطالعه کوچکتر). سطح کیفیت مطالعات وارد شده بالا بود، به استثنای اینکه افرادی که به‌طور نزدیک با کارآزمایی ارتباط داشتند، مثل مراقبین سلامت، در مورد اینکه کدام نوزاد پانسمان ضد عفونی کننده یا آنتی‌بیوتیکی دریافت کرده، اطلاع داشتند و کورسازی صورت نگرفته بود که ممکن است در ثبت یافته‌های آنها یا در تفسیر نتایج تاثیر گذاشته باشد.
منابع مالی مطالعه: بخشی از هزینه یکی از مطالعات توسط Johnson and Johnson Medical؛ بنیاد کودکان (Children's Foundation)، بیمارستان کودکان (Children's Hospital)، میلواکی (Milwaukee) و موسسات ملی سلامت (National Institutes of Health) تامین شده بود. هزینه مطالعه دیگر توسط Vanderbilt NICU Research Fund تامین شد. منابع مالی در مطالعه سوم بیان نشدند.
نتایج کلیدی: در یافته‌های اصلی ما، پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی پوست با الکل هیچ تفاوتی را در میزان عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBSI) و عفونت جریان خون («سپسیس») بدون یک منشا مشخص ایجاد نکرد، اما به‌طور قابل‌توجهی شانس رشد میکروارگانیسم‌ها را روی CVCها («کلونیزاسیون کاتتر») کاهش داد و از خطر آن که در نوزادان به‌طور پایه 24% است، به‌طور متوسط 9% کاست (1 مطالعه؛ 655 نوزاد). با این حال، احتمال وقوع حساسیت پوستی («درماتیت تماسی») در نوزادانی که پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست را با الکل دریافت کردند، بیشتر بود، به‌طوری که 19 نفر از 335 نوزادی که در گروه کلرهگزیدین بودند (5.7%) دچار این عارضه شدند، درحالی‌که هیچ‌یک از نوزادان گروه دیگر که پانسمان استاندارد و پاکسازی را با پوویدون-آیوداین دریافت کردند، این عارضه را بروز ندادند. با این وجود، به خوبی مشخص نبود که مسوول اصلی ایجاد حساسیت پوستی نوع پانسمان است یا محلول الکلی، چرا که گروه دیگر از محلول الکلی جهت پاکسازی پوست استفاده نکرد. در مقایسه دیگر، پچ نقره-آلژینات هیچ تفاوت کلی را در CRBSI و مورتالیتی در مقایسه با عدم استفاده از پانسمان ایجاد نکرد، همچنین هیچ واکنش نامطلوبی را ایجاد نکرد.
کیفیت شواهد: سطح کیفیت شواهد برای تمامی پیامدهای اصلی، متوسط بود. عامل اصلی که بر کیفیت شواهد تاثیر داشت عدم دقت در تخمین نتایج بود، چرا که بازه قابل قبول تاثیرات مداخله (95% فاصله اطمینان)، وسیع بود.
نتیجه‌گیری: پانسمان CVC با کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل، خطر زیادی را برای ایجاد حساسیت پوستی و کاهش متوسط در کلونیزاسیون کاتتر به همراه داشت. در مورد پچ آلژینات نقره، شواهد برای به‌دست آوردن تصویر واضحی از فواید و مضرات آن هنوز کافی نیست. توصیه می‌کنیم تحقیقات بعدی این مداخلات را نیز ارزیابی کنند.
بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی پوست با الکل، کلونیزاسیون کاتتر را کاهش داد، اما در پیامدهای مهمی همچون سپسیس و CRBSI تفاوت معناداری را در مقایسه با پانسمان پلی‌یورتن/پاکسازی پوست با پوویدون-آیوداین ایجاد نکرد. پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی پوست با الکل، خطر قابل‌توجهی را برای ابتلا به درماتیت تماسی در نوزادان نارس ایجاد کرد، هرچند به خوبی مشخص نبود که علت اصلی این مساله مواد پانسمانی بود یا عوامل پاکسازی پوست. اگرچه به‌نظر می‌رسد آلژینات نقره بی‌خطر باشد، هنوز شواهد برای ارائه توصیه عملی در این زمینه ناکافی است. در تحقیقات بعدی که به بررسی پانسمان ضد میکروبی می‌پردازند، باید از کورسازی مراقبین سلامت و ارزیابان پیامد و اینکه تمامی شرکت‌کنندگان مداخله همراه مشابهی را، همچون نوع ماده پاکسازی پوست، دریافت می‌کنند، اطمینان حاصل شود. پیامدهای مهمی همچون سپسیس، CRBSI و مورتالیتی می‌بایست در نوزادان با سن بارداری و وزن مختلف هنگام تولد ارزیابی شوند.
کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVCs) یک دسترسی وریدی مطمئن را برای نوزادان فراهم می‌آورند. پیشنهاد شده که افزودن یک پوشش ضد میکروبی روی CVCها می‌تواند میزان عفونت خونی وابسته به کاتتر (catheter-related blood stream infection; CRBSI) را کاهش دهد. با این حال، در مورد عوارض جانبی موضعی و سیستمیک این پانسمان‌ها در نوزادان ممکن است نگرانی‌هایی وجود داشته باشد.
اثربخشی و بی‌خطری (safety) پانسمان‌های ضد میکروبی (ضد عفونی کننده (antiseptic) یا آنتی‌بیوتیک (antibiotic)) را در کاهش عفونت‌های وابسته به CVC در نوزادان ارزیابی کردیم. در صورتی که داده‌های مرتبط وجود داشتند، تاثیرات پانسمان‌های ضد میکروبی را در زیرگروه‌های مختلف زیر، از جمله نوزادانی که انواع مختلف CVCها را دریافت کردند، نوزادانی که CVCها را برای مدت زمان‌های مختلف دریافت کردند، نوزادان دارای CVC با و بدون دیگر تغییرات ضد میکروبی، و نوزادانی که یک پانسمان ضد میکروبی را با و بدون مداخله هم‌زمان که به خوبی مشخص شده باشد، دریافت کردند، بررسی کردیم.
از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. تا سپتامبر 2015، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین 2015، شماره 9)، MEDLINE (PubMed)؛ EMBASE (EBCHOST)؛ CINAHL و منابع استناد شده را در فهرست کوتاه مقالات خود با استفاده از کلمات کلیدی و سرفصل‌های MeSH جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مطالعه کردیم که یک پانسمان ضد میکروبی CVC را در نوزادان با عدم استفاده از پانسمان یا یک پانسمان دیگر مقایسه کردند.
با استفاده از روش‌های استاندارد CNRG، داده‌ها را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را در موارد بازیابی شده ارزیابی کردند. نتایج خود را با استفاده از تفاوت خطر (risk difference) و خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
از 173 مقاله‌ای که بررسی شدند، سه مطالعه انتخاب شدند. دو مقایسه وجود داشت: پانسمان کلرهگزیدین (chlorhexidine) پس از پاکسازی با الکل در مقایسه با پانسمان پلی‌یورتن (polyurethane) پس از پاکسازی با پوویدون-آیوداین (povidone-iodine) (یک مطالعه)؛ و پچ آلژینات نقره (silver-alginate) با گروه کنترل (دو مطالعه). در مجموع 855 نوزاد از بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان (NICU) سطح III ارزیابی شدند، که 705 نفر آنها مربوط به یک مطالعه بودند. در تمامی مطالعات خطر سوگیری در رابطه با کورسازی (blinding) پرسنل در سطح بالا و در رابطه با کورسازی محققان ارزیابی کننده پیامدها، نامشخص بود. برای تمامی پیامدهای اصلی، سطح کیفیت شواهد متوسط بود.
یک مطالعه تکی که به مقایسه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل در مقابل پانسمان پلی‌یورتن/پاکسازی با پوویدون-آیوداین پرداخت، هیچ تفاوت معنی‌داری را از نظر خطر CRBSI (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.65؛ RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.03؛ 655 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سپسیس بدون منشا (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.52؛ RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.06؛ 705 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان نداد. کاهش چشمگیری در خطر کلونیزاسیون کاتتر در گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل وجود داشت (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.86؛ RD:-0.09؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.03-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB)؛ 11؛ 95% CI؛ 7 تا 33؛ 655 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، احتمال ابتلا به درماتیت تماسی در نوزادان گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل به‌طور قابل‌توجهی بالا بود، به طوری که در این گروه، 19 نوزاد دچار درماتیت تماسی شدند در حالی که هیچ موردی در گروه پانسمان پلی‌یورتن/پاکسازی با پوویدون-آیوداین رخ نداد (RR: 43.06؛ 95% CI؛ 2.61 تا 710.44؛ RD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.08؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) 17؛ 95% CI؛ 13 تا 33؛ 705 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). نقش پانسمان کلرهگزیدین در پیامدهای گزارش شده به خوبی مشخص نیست، چرا که دو گروه ذکر شده، مداخلات هم‌زمان متفاوتی را در فرم عوامل پاکسازی مختلف پوست که پیش از جایگذاری کاتتر و نیز حین هربار تعویض پانسمان استفاده شد، دریافت کردند.
در مقایسه دیگر، پچ آلژینات نقره در برابر گروه کنترل، داده‌های مربوط به CRBSI در دو زیر گروه به‌طور جداگانه آنالیز شدند، زیرا دو مطالعه وارد شده با استفاده از مخرج (denominator) متفاوتی این پیامد را گزارش کردند: یکی از آنها از نوزادان و دیگری از کاتتر استفاده کردند. تفاوت معنی‌داری بین نوزادان دریافت کننده پچ آلژینات نقره و نوزادان درمان شده با پانسمان استاندارد از نظر CRBSI، که به دو صورت تعداد نوزادان (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.78؛ RD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.09؛ 1 مطالعه؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تعداد کاتترها (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.89؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.10؛ 1 مطالعه؛ 118 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بیان شدند، وجود نداشت. همچنین در مورد مورتالیتی نیز تفاوت چشمگیری بین دو گروه دیده نشد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.05؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.05؛ دو مطالعه؛ 150 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). در هیچ یک از این دو گروه عوارض پوستی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.