Pregunta de la revisión: En los recién nacidos que requieren un catéter venoso central, ¿el uso de un apósito antiséptico o antibiótico para el catéter, comparado con la ausencia de apósitos, reduce las infecciones relacionadas con el catéter?
Antecedentes: Los catéteres venosos centrales (CVC) son tubos pequeños insertados en la vena para administrarles líquidos, medicación y nutrición intravenosa a los pacientes enfermos. Los riesgos de los CVC son bien conocidos, y pueden causar infecciones que pueden dar lugar a la muerte o a enfermedades graves. Los recién nacidos son vulnerables, ya que por un lado necesitan los CVC para mantener la vida, y por otro lado tienen alto riesgo de complicaciones debido a la piel delgada y al desarrollo deficiente de su sistema inmunológico.
Se han desarrollado varias medidas para reducir las infecciones en los recién nacidos. Estas medidas incluyen la higiene de las manos de los cuidadores, la limpieza de la piel de los lactantes, los antibióticos y la modificación de los catéteres, que incluye el uso de apósitos o parches antisépticos o recubiertos con antibióticos para el catéter que se pueden colocar en la piel en el sitio de inserción del CVC. Aunque son promisorias, estas medidas se deben evaluar de manera continua. En esta revisión se resumen la evidencia actualizada sobre la efectividad y la seguridad del apósito antiséptico o antibiótico como una parte de la atención del CVC en los lactantes enfermos.
Fecha de la búsqueda: Se realizó una búsqueda en múltiples bases de datos médicas en septiembre 2015.
Características de los estudios: Tres estudios (total de participantes: 855) cumplieron los criterios de inclusión. Hubo dos comparaciones principales: i) el apósito de clorhexidina y la limpieza cutánea con alcohol frente al apósito estándar de poliuretano y la limpieza cutánea con povidona yodada (de un gran estudio), y ii) el parche con plata frente a un grupo de control sin parche (de dos estudios más pequeños). La calidad de los estudios incluidos es alta, excepto que las personas estrechamente involucradas en los ensayos, como el personal de atención, no estaban enmascarados con respecto al conocimiento de si a los lactantes del estudio se les aplicó el apósito antiséptico o antibiótico, lo que podría haber afectado su registro o la interpretación de los resultados.
Fuentes de financiación de los estudios: Uno de los estudios fue financiado en parte por Johnson and Johnson Medical; la Fundación de los Niños; el Hospital Infantil de Milwaukee y los Institutos Nacionales de Salud. Otro estudio fue financiado por la Vanderbilt NICU Research Fund. La fuente de financiación no se mencionó en el tercer estudio.
Resultados clave: En los resultados principales, el apósito con clorhexidina / limpieza de la piel con alcohol no logró cambios en cuanto a la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) y la bacteriemia ("sepsis") sin una fuente identificable, aunque redujo significativamente las probabilidades de alojamiento de microorganismos en los CVC ("colonización del catéter"), con un promedio de reducción del 9% del riesgo en los recién nacidos con un riesgo inicial del 24% (un estudio, 655 lactantes). Sin embargo, los lactantes que recibieron apósito con clorhexidina / limpieza de la piel con alcohol tuvieron mayores probabilidades de desarrollar irritación de la piel ("dermatitis de contacto"), ya que 19 de 335 lactantes (5,7%) del grupo de clorhexidina desarrollaron esta complicación en comparación con ninguno del grupo que recibió apósito estándar / limpieza con povidona yodada. Sin embargo, no estuvo claro si la irritación de la piel fue causada principalmente por el apósito o la solución con alcohol, ya que el otro grupo no utilizó solución con alcohol para la limpieza de la piel. En la otra comparación, el parche de alginato de plata no logró cambios generales en la BRC y la mortalidad en comparación con ningún apósito, ni provocó reacciones adversas.
Calidad de la evidencia: Hubo evidencia de calidad moderada para todos los resultados principales. El factor principal que afectó la calidad de la evidencia fue la falta de precisión en las estimaciones del resultado, ya que el rango verosímil calculado de los efectos (los intervalos de confianza del 95%) fue amplio.
Conclusiones: El apósito para el CVC con clorhexidina con limpieza de la piel con alcohol tuvo un alto riesgo de irritación de la piel contra una reducción moderada de la colonización del catéter. Para el parche de alginato de plata la evidencia aún no es suficiente para proporcionar una imagen clara de un efecto beneficioso o perjudicial. Se han hecho recomendaciones para futuras investigaciones que evalúen estas intervenciones.
Según evidencia de calidad moderada, el apósito con clorhexidina / limpieza de la piel con alcohol redujo la colonización del catéter, pero no logró cambios significativos en resultados principales como la sepsis y la BRC en comparación con el apósito de poliuretano / limpieza con povidona yodada. El apósito con clorhexidina / limpieza con alcohol tuvo un riesgo significativo de dermatitis de contacto en los lactantes prematuros, aunque no estuvo claro si lo que contribuyó principalmente fue el material del apósito o el agente de limpieza. Aunque el parche de alginato de plata pareció seguro, la evidencia todavía no es suficiente para hacer una recomendación para la práctica. Los estudios de investigación futuros que evalúen los apósitos antimicrobianos deben asegurar el cegamiento de los cuidadores y los evaluadores de resultado y asegurar que todos los participantes reciban las mismas cointervenciones, como el agente de limpieza de la piel. Resultados importantes como la sepsis, la BRC y la mortalidad se deben evaluar en lactantes con diferente edad gestacional y peso al nacer.
Los catéteres venosos centrales (CVC) proporcionan acceso venoso seguro en los recién nacidos. Se ha propuesto que los apósitos antimicrobianos aplicados sobre los sitios del CVC reducen la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) al disminuir la colonización. Sin embargo, puede haber inquietudes acerca de los efectos adversos locales y sistémicos de estos apósitos en los recién nacidos.
Se evaluó la efectividad y la seguridad de los apósitos antimicrobianos (antisépticos o antibióticos) para reducir las infecciones relacionadas con el CVC en los recién nacidos. Si hubiera habido datos relevantes, se habrían evaluado los efectos de los apósitos antimicrobianos en diferentes subgrupos, incluidos los lactantes que recibieron diferentes tipos de CVC, los lactantes que necesitaron CVC por duraciones diferentes, los lactantes con CVC con y sin otras modificaciones antimicrobianas y los lactantes que recibieron un apósito antimicrobiano con y sin una cointervención claramente definida.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group, CNRG). Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2015, número 9), MEDLINE (PubMed), EMBASE (EBCHOST), CINAHL y en las referencias citadas en la lista corta de artículos mediante palabras clave y títulos MesH, hasta septiembre 2015.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon un apósito antimicrobiano para el CVC contra ningún apósito u otro apósito en recién nacidos.
Los datos se extrajeron mediante los métodos estándar del CNRG. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los registros recuperados. Los resultados se expresaron mediante la diferencia de riesgos (DR) y el riesgo relativo (RR) con los intervalos de confianza (IC) del 95%.
De los 173 artículos examinados, se incluyeron tres estudios. Hubo dos comparaciones: el apósito de clorhexidina después de la limpieza con alcohol frente al apósito de poliuretano después de la limpieza con povidona yodada (un estudio); y el parche de plata-alginato frente al control (dos estudios). Se evaluaron 855 lactantes de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) nivel III, 705 de los cuales provinieron de un único estudio. Todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de cegamiento del personal de atención o riesgo incierto de sesgo de cegamiento de los evaluadores de resultado. Hubo evidencia de calidad moderada para todos los resultados principales.
El único estudio que comparó el apósito de clorhexidina/limpieza con alcohol contra el apósito de poliuretano/limpieza con povidona yodada no mostró diferencias significativas en el riesgo de BRC (RR 1,18; IC del 95%: 0,53 a 2.65; DR 0,01, IC del 95%: -0,02 a 0,03; 655 lactantes, evidencia de calidad moderada) y de sepsis sin una fuente (RR 1,06, IC del 95%: 0,75 a 1,52; DR 0,01, IC del 95%: -0,04 a 0,06; 705 lactantes, evidencia de calidad moderada). Hubo una reducción significativa del riesgo de colonización del catéter a favor del grupo de vendaje de clorhexidina/limpieza con alcohol (RR 0,62; IC del 95%: 0,45 a 0,86; DR -0,09; IC del 95%: -0,15 a -0,03; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) 11; IC del 95%: 7 a 33; 655 neonatos, evidencia de calidad moderada). Sin embargo, los lactantes del grupo de apósito con clorhexidina / limpieza con alcohol tuvieron significativamente más probabilidades de desarrollar dermatitis de contacto; 19 lactantes del grupo de apósito con clorhexidina / limpieza con alcohol desarrollaron dermatitis de contacto en comparación con ninguno en el grupo de apósito de poliuretano / limpieza con povidona yodada (RR 43,06; IC del 95%: 2,61 a 710,44; DR 0,06, IC del 95%: 0,03 a 0,08; número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional (NNTD) 17, IC del 95%: 13 a 33; 705 lactantes, evidencia de calidad moderada). Las funciones del apósito con clorhexidina en los resultados informados no estuvieron claras, ya que los dos grupos asignados recibieron diferentes cointervenciones en forma de diferentes agentes de limpieza de la piel antes de la inserción del catéter y durante cada cambio de apósito.
En la otra comparación, parche con plata versus control, los datos de BRC se analizaron por separado en dos subgrupos, ya que los dos estudios incluidos informaron el resultado utilizando diferentes denominadores: uno con bebés y otro con catéteres. No hubo diferencias significativas entre los lactantes que recibieron el parche de plata-alginato contra los lactantes que recibieron el vendaje de línea estándar en la BRC, ya sea que se exprese como el número de lactantes (RR 0,50; IC del 95%: 0,14 a 1,78; DR -0.12, IC del 95%: -0,33 a 0,09; 1 estudio, 50 participantes, evidencia de calidad moderada) o como el número de catéteres (RR 0,72, IC del 95%: 0,27 a 1,89; DR -0,05, IC del 95%: -0,20 a 0,10; 1 estudio, 118 participantes, evidencia de calidad moderada). Tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la mortalidad (RR 0,55, IC del 95%: 0,15 a 2,05; DR -0,04, IC del 95%: -0,13 a 0,05; dos estudios, 150 lactantes, I² = 0%, evidencia de calidad moderada). No se registraron reacciones cutáneas en los grupos.
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