سوال مطالعه مروری
درن جراحی (surgical drain) لوله‌ای است که برای تخلیه خون، چرک (pus) یا سایر مایعات از یک زخم مورد استفاده قرار می‌گیرد. ما شواهد موجود را درباره اینکه کارگذاری درن‌های زخم بعد از جراحی شریان پا منجر به بروز عوارض کمتر، در مقایسه با عدم استفاده از درن‌ها می‌شود یا خیر، مرور کردیم.
پیشینه
بیمارانی که دچار گرفتگی‌های شدید عروق پا هستند معمولا به درمان این گرفتگی‌ها نیاز پیدا می‌کنند. این گرفتگی‌ها می‌تواند با جراحی درمان شود، و چندین نوع جراحی مختلف وجود دارد که می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. بای‌پس شریانی (arterial bypass) یک روش جراحی است که در آن گرفتگی با استفاده از یک تکه از ورید یا یک لوله مصنوعی (synthetic tube) به طوری که خون بتواند از اطراف محل انسداد عبور کند، دور زده می‌شود. اندآرترکتومی (endarterectomy) روشی است که جراح ماده چربی را که منجر به گرفتگی شده برمی‌دارد، و از این طریق منجر به بهبود جریان خون می‌شود. برخی مواقع بعد از جراحی روی شریان‌های پا، جراحان لوله‌های درن را درون زخم‌ها جاگذاری می‌کنند. اعتقاد بر آن است که این درن‌ها ممکن است به کاهش ابتلا به عفونت کمک کرده، از تجمع خون یا سایر مایعات در محل زخم و از بروز برخی عوارض بعد از عمل پیشگیری کند. این مزایا به اثبات نرسیده‌اند و هیچ کس از موثر بودن واقعی درن‌ها اطلاع ندارد. این امر امکان‌پذیر است که درن‌ها بتوانند به واسطه فراهم کردن امکان نفوذ عفونت به داخل زخم، خونریزی و طولانی کردن طول دوره بستری بیمار در بیمارستان مضراتی را برای بیمار به همراه داشته باشند. هیچ کس نمی‌داند که جراحان بهتر است در رابطه با تمامی زخم‌ها همواره از درن‌ها استفاده کنند، یا فقط در مواردی که فکر می‌کنند یک درن مورد نیاز است از آن استفاده کنند.
ویژگی‌های مطالعه
در جون 2016 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که از درن‌ها بعد از جراحی شریان پا استفاده کرده بودند، به جست‌وجو پرداختیم. ما سه کارآزمایی واجد شرایط را شامل 333 زخم در 222 بیمار که عمدتا بالای 65 سال سن داشتند و تحت جراحی شریان پا قرار گرفته بودند، شناسایی کردیم. افراد شرکت‌کننده هر دو گروه زنان و مردان را شامل می‌شدند و تمامی زخم‌ها در ناحیه کشاله ران به عنوان بخشی از اعمال بای‌پس و اندآرترکتومی برای بهبود جریان خون بودند.
نتایج کلیدی
مطالعات شامل تعداد محدودی از بیماران بوده و به طور شفاف توصیف نشده بودند. تمامی سه مطالعه نقاط ضعف جدی‌ای از نظر طرح پژوهش و روش اجرای آنها داشتند. نتایج مربوط به مطالعات مجزا به دلیل وجود نقاط ضعف در طرح مطالعه، اطلاعات قابل اعتمادی ارائه نکرده بودند. اینکه درن‌های زخم مفید هستند یا مضر مشخص نیست، زیرا ما هیچ گونه اطلاعات مفیدی به دست نیاوردیم. هیچ یک از مطالعات، اطلاعاتی درباره اینکه درن‌ها منجر به کاهش یا افزایش تعداد روزهای بستری در بیمارستان می‌شوند، ارائه نکردند. هیچ یک از مطالعات اطلاعاتی درباره چگونگی اثرگذاری درن‌ها بر کیفیت زندگی بیماران ارائه نکردند.
کیفیت شواهد
در مجموع، ما دریافتیم که کیفیت شواهد مربوط به تاثیرات درن‌ها بعد از جراحی شریان پا بسیار پائین بود و نتوانستیم درباره مزایا یا آسیب‌های درن‌ها برای بیماران قضاوت کنیم. اگر بیماران و ارائه دهندگان مراقبت سلامت اعتقاد دارند که این موضوع مهم است، به پژوهش با کیفیت بهتری نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده تا 8 جون 2016 به‌روز است.
داده‌ای که بتوان فعالیت‌های بالینی را در این حوزه بر مبنای آن استوار ساخت، محدود بوده و مستعد انواع سوگیری‌ها هستند. عدم-قطعیت کامل درباره مزایا و مضرات بالقوه مرتبط با استفاده از درن‌های زخم در جراحی شریان اندام تحتانی به دلیل کم بودن تعداد مطالعات کامل و ضعف‌های مربوط به طرح مطالعه و روش اجرای آنها کماکان باقی است. برای کمک به آگاهی‌بخشی در تصمیم‌گیری بالینی به شواهد با کیفیت بالاتر نیاز است. به اعتقاد ما در حال حاضر هیچ کارآزمایی درباره این موضوع فعال نیست.
علی‌رغم عدم-قطعیت درباره مزایای درن‌ها (drains)، معمولا بعد از پروسیجرهای جراحی عروق (vascular surgery) در زخم‌های پا از آنها استفاده می‌شود. درن‌ها با هدف کاهش بروز و میزان تجمع خون یا مایعات (fluid) کار گذاشته می‌شوند. در مقابل، درن‌ها ممکن است بیماران را در معرض ابتلا به عفونت قرار داده و طول دوره بستری را در بیمارستان افزایش دهند. جراحان به داده‌های موثق درباره تاثیرات درن‌ها بر بروز عوارض بعد از جراحی شریان اندام تحتانی (lower limb arterial surgery) نیاز دارند.
تعیین اینکه استفاده معمول از درن‌های زخم نسبت به عدم استفاده از آنها منجر به بروز عوارض کمتری بعد از جراحی شریان اندام تحتانی می‌شود یا خیر.
ما در ماه جون 2016، در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL به جست‌وجو پرداختیم. برای دستیابی به مطالعات در حال اجرا در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی نیز به جست‌وجو پرداختیم. هیچ محدودیتی به لحاظ زبان، تاریخ انتشار یا محیط مطالعه اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را مورد بررسی قرار دادیم که استفاده از هر نوع درن را در جراحی شریان اندام تحتانی مورد ارزیابی قرار داده بودند.
دو نویسنده به صورت مستقل نسبت به تعیین واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها و اجرای تست سوگیری (bias) اقدام کردند. برای برقراری تماس با نویسندگان به منظور دستیابی به داده‌های ازدست‌رفته تلاش شد. روش‌ها و نتایج مربوط به هر مطالعه واجد شرایط خلاصه شد، و در مواقعی که شرایط به لحاظ همگونی آماری و بالینی مناسب بود، برای تجمیع داده‌ها در متاآنالیز‌ها (meta-analysis) برنامه‌ریزی کردیم.
ما سه کارآزمایی واجد شرایط، شامل مجموع 222 شرکت‌کننده با 333 زخم کشاله ران (groin wounds)، را شناسایی کردیم. در تمامی مطالعات درناژ با ساکشن (suction drainage) با عدم درناژ مقایسه شده بودند. دو مطالعه از نوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با طرح گروه موازی و یک مطالعه از نوع کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده اسپلیت‌بادی (split-body) بود. محیط‌های اجرای کارآزمایی‌ها به طور شفاف توصیف نشده بودند. بیمارانی که تحت پروسیجرهای بای‌پس (bypass) یا اندآرترکتومی (endarterectomy) قرار گرفته بودند وارد مرور شدند، اما هیچ یک از مطالعات جزئیات مربوط به شدت بیماری شریانی را ارائه نکرده بودند.
ما عقیده داشتیم که تمامی مطالعات از نظر سوگیری در سه یا چند حوزه از ارزیابی «خطر سوگیری» پُر-خطر محسوب می‌شدند و در مجموع کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دو مورد از سه مطالعه شناسایی شده دارای واحد خطای تجزیهوتحلیل بودند (با زخم‌های چندگانه درون بیمارانی که به صورت مستقل تجزیهوتحلیل شده بودند) و قضاوت درباره مناسب بودن تجزیهوتحلیل صورت گرفته در مطالعه سوم امکان‌پذیر نبود. انجام متاآنالیز اولا به دلیل ناهمگونی بالینی و ثانیا به دلیل اینکه ما قادر به تعدیل خطاهای تجزیهوتحلیل در کارآزمایی‌های مجزا نبودیم، مناسب نبود. یک کارآزمایی داده‌های مربوط به ایجاد عفونت در محل جراحی ((surgical site infections; SSI)؛ پیامد اولیه مرور) را ارائه کرده بود: هیچ تفاوت بارزی بین زخم‌های درناژ شده و درناژ نشده از نظر بروز SSI وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 5.94؛ 50 شرکت‌کننده با زخم‌های کشاله ران در دو طرف (bilateral)؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ارزیابی هیچ یک از سایر پیامدها از این کارآزمایی امکان‌پذیر نبود. نتایج به دست آمده از دو مطالعه دیگر به دلیل وجود خطاهای تجزیهوتحلیل و حذفیات مربوط به گزارش‌دهی غیر-قابل اعتماد بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.