توقف مصرف بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر (long-acting beta-agonists; LABA) برای بزرگسالانی که وضعیت آسم آنها با درمان LABA و کورتیکواستروئید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) به وضعیت پایدار رسیده، ممکن است تعداد حملات آسمی را که نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای اضافی دارند، افزایش دهد، اما این یافته همچنان نامطمئن است. قطع مصرف LABA ممکن است سطح کیفیت زندگی و کنترل آسم را نیز اندکی کاهش دهد. ما نتوانستیم مشخص کنیم که توقف مصرف LABA باعث تغییر در میزان بروز عوارض جانبی جدی یا احتمال رفتن به بیمارستان برای درمان حمله آسم شد یا خیر.
چرا این سوال مهم است؟
آسم کنترل‌نشده اغلب منجر به حملاتی می‌شود که نیاز به دریافت داروهای بیشتر، بستری شدن در بیمارستان، یا درمان در بخش اورژانس دارد. بتا 2 -آگونیست‌های طولانی‌اثر (LABA)، داروهای استنشاقی هستند که می‌توان آنها را به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) اضافه کرد تا نشانه‌های آسم را بهبود بخشند و حملات آسم را در بزرگسالانی که آسم آنها فقط با ICS به خوبی کنترل نمی‌شود، کاهش دهند. با این حال، برخی از مقامات دارویی به دلیل نگرانی‌هایی در رابطه با بی‌خطری (safety)، هشدارهایی را برای استفاده از LABA در درمان آسم صادر کرده‌اند و اکنون توصیه می‌کنند که از آنها برای کوتاه‌ترین مدت ممکن استفاده شود، سپس پس از کنترل نشانه‌های آسم متوقف شود. معتقد بودیم که ارزیابی شواهد ارایه‌شده توسط مطالعات با کیفیت بالا مهم است.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی با طول دوره حداقل 8 هفته بودیم که به مقایسه گروهی از افراد مبتلا به آسم پایدار که مصرف LABA را قطع کردند، در برابر گروهی پرداختند که مصرف ترکیبی ICS+LABA را ادامه دادند. عمدتا خواستیم بدانیم که توقف مصرف LABA تاثیری بر حملات آسم، کنترل آسم یا عوارض جانبی داشت یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در آنالیز داده‌ها، پنج مطالعه را شامل افراد مبتلا به آسم پایدار وارد کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای اکثر پیامدها در سطح متوسط ارزیابی کردیم، به این معنی که انجام مطالعات بیشتر احتمال دارد اعتماد ما را نسبت به آنچه پیدا کرده‌ایم، تغییر دهند. به نظر می‌رسد افرادی که استفاده از LABA را متوقف کرده‌اند بیشتر احتمال دارد دچار حملات آسم شوند که نیاز به درمان با استروئیدهای خوراکی دارند، اما این امر نامطمئن است. طی 17 هفته، 19 نفر از 1000 بیماری که استفاده از LABA را ادامه دادند، در مقایسه با 32 نفر از 1000 بیماری که مصرف LABA را متوقف کردند، دچار حملات آسم شدند. این بدان معنی است که 13 نفر بیشتر از هر 1000 نفر، در صورت قطع مصرف LABA دچار حمله آسم خواهند شد، اما عدم قطعیت به این معناست که میان 3 نفر کمتر تا 46 نفر بیشتر ممکن است تحت تاثیر قرار گیرند.
کنترل آسم و کیفیت زندگی مرتبط با آسم میان افرادی که مصرف LABA را متوقف کردند، اندکی بدتر بود، و نتوانستیم بگوییم که توقف مصرف LABA عوارض جانبی جدی یا بستری شدن در بیمارستان را افزایش داد یا خیر.
این مرور نشان می‌دهد توقف مصرف LABA در بزرگسالان مبتلا به آسم پایدار در زمان استفاده از اسپری‌های استنشاقی ترکیبی LABA و ICS، ممکن است احتمال تشدید آسم را که نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشته باشد، افزایش دهد، اما این یافته قطعیت ندارد. توقف مصرف LABA ممکن است کنترل آسم و کیفیت زندگی را تا حدودی کاهش دهد، اما شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر آن بر پیامدهای مهمی مانند عوارض جانبی جدی و تشدیدهای حملات نیازمند به بستری شدن در بیمارستان وجود ندارد، و انجام کارآزماییهای طولانی‌تر ضروری است. نویسندگان کارآزمایی‌ها باید پیامدهای مهم بیمار را مانند کنترل آسم و کیفیت زندگی لحاظ کرده و از ابزارهای اندازه‌گیری معتبر استفاده کنند. ارایه تعاریفی از تشدید حملات آسم الزامی است.
آسم کنترل‌نشده اغلب منجر به تشدیدهای قابل پیشگیری حملات می‌شود که تجویز داروهای بیشتر، و ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده در بیمارستان و کلینیک را ضروری می‌سازد.
بتا 2 -آگونیست‌های طولانی‌اثر (long-acting beta agonist; LABA) یک درمان رایج برای بزرگسالان مبتلا به آسم است که نشانه‌های آنها با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) به خوبی کنترل نمی‌شوند. سازمان‌های نظارتی در ایالات متحده و بریتانیا هشدارهایی را برای استفاده از LABA به منظور درمان آسم صادر کرده، و اکنون توصیه می‌کنند که از آنها «برای کوتاه‌ترین مدت زمان لازم برای کنترل نشانه‌های آسم استفاده شوند و در صورت امکان، پس از کنترل آسم، متوقف شوند».
مقایسه توقف مصرف بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر (LABA) در برابر استفاده مداوم از LABA/کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (LABA/ICS) در بزرگسالانی که آسم آنها به خوبی کنترل می‌شود، و تعیین اینکه توقف استفاده از LABA:
1. منجر به از دست دادن کنترل آسم یا کاهش کیفیت زندگی می‌شود یا خیر؛
2. احتمال حملات آسم یا «تشدید آسم» را افزایش می‌دهد یا خیر؛ یا
3. منجر به افزایش احتمال وقوع عوارض جانبی جدی به هر علتی می‌شود یا آن را کاهش می‌دهد.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR)، www.ClinicalTrials.gov؛ /www.who.int/ictrp/en، فهرست منابع مطالعات اولیه و مرورهای موجود، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی تولیدکنندگان (GlaxoSmithKline (GSK) و AstraZeneca) را جست‌وجو کردیم. تمام بانک‌های اطلاعاتی را از ابتدای تاسیس خود تا اپریل 2015 و بدون هیچ محدودیتی در زبان نگارش مقاله، جست‌وجو کردیم.
به دنبال یافتن کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) با طراحی موازی (parallel design) با طول دوره حداقل هشت هفته بودیم که در آنها بزرگسالانی که آسم آنها با هر دوزی از درمان ترکیبی ICS+LABA به خوبی کنترل می‌شد، به‌طور تصادفی به (1) قطع تدریجی درمان تا رسیدن به درمان با ICS به تنهایی در برابر (2) ادامه استفاده از ICS و LABA، اختصاص داده شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام رکوردهای شناسایی شده از طریق روش‌های جست‌وجو را غربالگری کردند. از یک ابزار استخراج اطلاعات در مایکروسافت اکسل برای مدیریت جست‌وجوها و دلایل ورود و حذف آنها، و برای استخراج داده‌های توصیفی و عددی از کارآزماییهای دارای معیارهای ورود، استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه از پیش تعیین شده عبارت بودند از (1) تشدید حملات آسم که نیاز به دریافت استروئیدهای خوراکی داشتند، (2) کنترل آسم، و (3) عوارض جانبی جدی به هر علتی.
شش مطالعه تصادفی‌سازی شده و دوسو کور (double-blind) با طول دوره میان 12 و 24 هفته، معیارهای ورود را داشتند. پنج مطالعه، که 2781 فرد مبتلا به آسم پایدار را به مقایسه‌های مورد نظر اختصاص دادند، داده‌هایی را برای متاآنالیز ارایه کردند. تعریف آسم پایدار و معیارهای ورود در طول مطالعات متفاوت بوده و معیارهای ابتکار جهانی آسم (Global Initiative for Asthma; GINA) مورد استفاده قرار نگرفتند. به‌طور کلی، سطح خطر سوگیری (bias) در طول مطالعات پائین بود و اکثر شواهد با کیفیت متوسط رتبه‌بندی شدند.
توقف مصرف LABA ممکن است تعداد افرادی را که دچار تشدید بیماری آسم شده و نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی پیدا می‌کنند، افزایش دهد (نسبت شانس (OR): 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 3.65؛ 1257 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه)، اگرچه فواصل اطمینان موجود، احتمال سودمند بودن قطع مصرف LABA را رد نمی‌کردند؛ طی 17 هفته، 19 نفر از هر 1000 بیماری که مصرف LABA را ادامه دادند، در مقایسه با 32 نفر از هر 1000 بیماری که مصرف LABA را متوقف کردند، دچار تشدید حملات آسم شدند (13 نفر بیشتر در هر 1000 بیمار، 95% CI؛ 3 نفر کمتر تا 46 نفر بیشتر).
افرادی که مصرف LABA را متوقف کردند، نسبت به کسانی که استفاده از LABA را ادامه دادند، در پرسشنامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire) نمرات بدتری را به دست آوردند (تفاوت میانگین (MD): 0.24؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.35؛ 645 شرکت‌کننده، 3 مطالعه) و در معیارهای کیفیت زندگی مرتبط با آسم (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.36؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.57؛ 359 شرکت‌کننده، 2 مطالعه)، اما تاثیرات از نظر بالینی مرتبط نبود.
به دلیل کم بودن تعداد رویدادها، محققین قادر به نتیجه‌گیری در مورد تاثیر قطع مصرف LABA بر بروز عوارض جانبی جدی در مقایسه با ادامه مصرف ترکیبی از LABA+ICS نبودند (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.42؛ 1342 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه)، و هیچ مطالعه‌ای وقوع تشدیدهای نیازمند به مراجعه به بخش اورژانس یا بستری شدن در بیمارستان را به عنوان یک پیامد جداگانه گزارش نکرد. توقف مصرف LABA ممکن است منجر به عوارض جانبی کمتری در مقایسه با ادامه مصرف آن شود، اگرچه این تاثیر از اهمیت آماری برخوردار نبود (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.05؛ 1339 شرکت‌کننده، 5 مطالعه)، و توقف مصرف LABA همچنین احتمال انصراف افراد را از مشارکت در مطالعات پژوهشی افزایش داد (OR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.47 تا 2.58؛ 1352 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.