موضوع چیست؟
بیماران نیازمند همودیالیز (haemodialysis; HD) طولانی‌مدت، به دلیل عملکرد ضعیف کلیه‌ها، نیاز به یک روش قابل‌اعتماد و اثربخش برای گردش خون در میزان‌های بالای جریان بین بدنشان و دستگاه HD دارند. فیستول‌های شریانی‌وریدی (arteriovenous fistulas; AVFs) و گرافت‌های شریانی‌وریدی (Arteriovenous grafts; AVGs) دو روش اصلی برای دستیابی به چنین دسترسی عروقی درازمدت هستند. یک AVF، ساخت ارتباط مستقیم با جراحی (فیستول) بین شریان و ورید بیمار است. AVG یک لوله توخالی قابل‌انعطاف صناعی (گرافت) است که به طور غیرمستقیم شریان و ورید بیمار را به هم متصل می‌کند و معمولا زمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که فیستول را نمی‌توان ایجاد کرد. در طول HD، فیستول یا گرافت توسط سوزن‌ها (کانوله شدن) به دستگاه دیالیز متصل می‌شوند. باز بودن این اتصالات مصنوعی ممکن است با لخته‌های خونی (ترومبوز) یا باریک‌شدگی (استنوز) ورید مسدود شوند. خطر این اتفاق برای AVFs کم‌تر است، به همین دلیل روش انتخابی است. وقتی یک انسداد رخ می‌دهد، HD را نمی‌توان انجام داد و پروسیجرهای نجات‌بخش جراحی یا رادیولوژیکی فوری مورد نیاز خواهند بود. اسیدهای چرب امگا-3 در روغن ماهی می‌توانند ویسکوزیته خون را کاهش دهند و ممکن است باعث کاهش خطر لخته‌های خونی و باریک‌شدگی عروقی خونی شده، در نتیجه دسترسی طولانی‌مدت عروقی و کیفیت HD را بهبود بخشد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
داده‌های حاصل از مطالعاتی را جمع‌آوری کردیم که بیماران HD را با مکمل‌های اسیدهای چرب امگا-3 روغن ماهی در برابر دارونما (placebo) بررسی کرده و نتایج را برای پیشگیری از انسداد دسترسی عروقی و اثرات جانبی بعدی - مرگ، بستری شدن در بیمارستان، رویدادهای قلبی‌عروقی، خونریزی شدید، خونریزی خفیف، عوارض گوارشی و دیگر عوارض جانبی گزارش کرده بودند. ما نتایج را به طور جداگانه برای بیماران با AVFs و AVGs تجزیه‌وتحلیل و گزارش کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما پنج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را پیدا کردیم که در مجموع 833 شرکت‌کننده را مطالعه کرده بودند؛ یکی از آن‌ها یک مطالعه آزمایشی بسیار کوچک متشکل از هفت شرکت‌کننده بود. چهار مطالعه شامل بیماران با AVGs؛ و فقط یک مطالعه از AVFs وجود داشت. پیامدها در طول یک دوره شش یا 12 ماه اندازه‌گیری شدند. تردیدهایی در مورد کیفیت کلی همه مطالعات وجود داشت، که ما را در مورد شواهد به‌طور متوسط تا بالا نامطمئن می‌کند. در بیماران AVF، اطمینان متوسطی که مکمل‌های روغن ماهی از مسدود شدن جلوگیری نمی‌کنند و نه باعث آسیب بیشتر می‌شوند، اما شواهد فقط از یک مطالعه نشات می‌گیرند. در بیماران AVG، نسبت به شواهد در مورد جلوگیری از انسداد یا ایجاد آسیب‌های جدی بسیار نامطمئن هستیم، اما ممکن است خطر افزایش عوارض جانبی خفیف دستگاه گوارش وجود داشته باشد مانند احساس نفخ، گاز یا مزه ماهی در دهان.
نتیجه‌گیری‌ها
داده‌های کمی با کیفیت بالا در مورد مزایای مکمل روغن ماهی امگا-3 برای پیشگیری از انسداد HD در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه وجود دارد. ما شواهد قوی‌ای را پیدا نکردیم که مکمل‌های روغن ماهی امگا-3 می‌توانند از انسداد دسترسی عروقی HD جلوگیری کنند یا این که خطر عوارض جانبی جدی و غیرجدی را افزایش می‌دهند. همه شواهد برای جلوگیری از انسداد فقط از یک یا دو مطالعه به دست می‌آیند، بنابراین مطالعات با کیفیت بهتر و بهتر مورد نیاز است.
در بیماران CKD با یک AVF، قطعیت متوسطی وجود دارد که مکمل ω‐3FA تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را برای پیشگیری از، از دست رفتن باز ماندن عروقی ایجاد کند؛ و در بیماران با یک AVG، بسیار مبهم است که مکمل ω‐3FA مانع از دست دادن باز ماندن عروقی در عرض 12 ماه شود.
حفظ باز ماندن طولانی‌مدت دسترسی عروقی برای درمان همودیالیز (haemodialysis; HD) کیفیت بالا در بیماران مبتلا به جدی‌ترین مرحله بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) - بیماری کلیه مرحله نهایی (end-stage kidney diseas; ESKD) ضروری است. مکمل خوراکی با اسیدهای چرب امگا–3 (ω‐3FA) ممکن است به پیشگیری از انسداد دسترسی عروقی با کاهش خطر ترومبوز و تنگی کمک کند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مکمل ω‐3FA در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان برای حفظ باز ماندن دسترسی عروقی در بیماران ESKD که تحت HD قرار می‌گیرند.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 23 جولای 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه‌مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از اسیدهای چرب امگا-3 در برابر دارونما که باز بودن انواع فیستول شریانی‌وریدی (arteriovenous fistula; AVF) یا گرافت شریانی‌وریدی (arteriovenous graft; AVG) را برای دسترسی عروقی در بیماران ESKD مورد ارزیابی قرار دادند.
خطر سوگیری (bias) هر یک از مطالعات واجد شرایط را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کرده و خطر کلی سوگیری قضاوت‌ها را برای پیامدهای اثربخشی و ایمنی از هم جدا کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. پیامد اولیه اثربخشی، از دست رفتن باز ماندن عروقی و پیامدهای اولیه ایمنی عبارت بودند از عوارض جانبی جدی (به عنوان مثال مرگ، بستری شدن در بیمارستان، حوادث قلبی‌عروقی، خونریزی شدید). پیامدهای ثانویه، وقوع عوارض جانبی غیر-جدی (به عنوان مثال خونریزی خفیف، حوادث گوارشی و دیگر عوارض جانبی) بود. اثرات اثربخشی به صورت خطرات نسبی (RR) و اثرات ایمنی به صورت تفاوت‌های خطر (RD) با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش شدند. مطالعات به‌طور جداگانه بر اساس نوع دسترسی عروقی با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند.
پنج مطالعه (833 شرکت‌کننده) وارد شدند، یک مورد، مطالعه پایلوت بسیار کوچک با 7 شرکت‌کننده بود. تمام مطالعات مکمل‌های خوراکی ω‐3FA را در برابر دارونما مقایسه کردند. چهار مطالعه شرکت‌کنندگان را با گرافت‌های شریانی‌وریدی (AVGs) وارد کردند و دیگری شرکت‌کنندگانی را با فیستول‌های شریانی‌وریدی (AVFs) داشتند. خطر سوگیری برای هر دو پیامدهای اثربخشی و ایمنی برای همه مطالعات نامشخص بود که دلیل آن، گزارش‌دهی ناقص برای پنهان کردن تخصیص و ناکامل بودن پیگیری مطالعه بود.
در بیماران AVF، مکمل ω‐3FA احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر از دست رفتن باز ماندن عروق (1 مطالعه؛ 536 شرکت‌کننده: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خطر مرگ (1 مطالعه؛ 567 شرکت‌کننده: RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.02؛ شواهد با قطعیت متوسط) و خطر بستری شدن در بیمارستان (1 مطالعه؛ 567 شرکت‌کننده: RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.08؛ شواهد با قطعیت متوسط)، تا 12 ماه ایجاد می‌کند. اطلاعاتی در مورد حوادث قلبی‌عروقی و خونریزی شدید وجود نداشت.
در بیماران AVG، این مساله بسیار مبهم بود که مکمل ω‐3FA خطر از دست رفتن باز ماندن عروق را طی 6 ماه (2 مطالعه؛ 41 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا 12 ماه (2 مطالعه؛ 220 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.31؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش می‌دهد یا خیر. مکمل ω‐3FA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر مرگ طی 6 تا 12 ماه در بیماران AVG ایجاد کند (4 مطالعه؛ 261 شرکت‌کننده: RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.07؛ شواهد با قطعیت پائین). این مساله بسیار مبهم بود که مکمل ω‐3FA خطر بستری شدن در بیمارستان (3 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده: RD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، تغییرات در خطر حوادث قلبی‌عروقی (4 مطالعه؛ 261 شرکت‌کننده: RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.07؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا خطر خونریزی شدید (3 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده: RD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.28؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را طی 6 تا 12 ماه در بیماران AVG افزایش می‌دهد یا خیر. ممکن است افزایش در خطر عوارض جانبی خفیف گوارشی (3 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده: RD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.43؛ شواهد با قطعیت پائین) مانند احساس نفخ، گاز یا طعم ماهی در دهان وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.