سوال مطالعه مروری
افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان (necrotising pancreatitis) چگونه باید درمان شوند؟
پیشینه
پانکراس یکی از اندام‌های شکمی (tummy) است که آنزیم‌های گوارشی (موادی که واکنش‌های شیمیایی را در بدن فعال کرده و به آنها سرعت می‌بخشند) مختلفی را به سیستم مجاری پانکراس، پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، ترشح می‌کند. پانکراس هم‌چنین شامل جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین (که به تنظیم قند خون کمک می‌کند) ترشح می‌کند. پانکراتیت حاد (acute pancreatitis)، التهاب ناگهانی پانکراس است که می‌تواند منجر به تخریب پانکراس شود (نکروز پانکراس (pancreatic necrosis)). نکروز پانکراس می‌تواند عفونی یا غیر عفونی (استریل) باشد. هم‌چنین می‌تواند منجر به نارسایی دیگر اندام‌ها مانند ریه‌ها و کلیه‌ها شده و یک بیماری تهدید کننده زندگی است. درمان‌های اصلی برای نکروز پانکراس شامل برداشتن بافت مرده (دبریدمان یا نکروسکتومی)، لاواژ صفاقی (شست‌وشوی بافت مرده از شکم، درناژ (قرار دادن یک لوله یا «درن» برای تخلیه مایع اطراف پانکراس)، یا درناژ اولیه به دنبال نکروسکتومی در صورت لزوم (به نام رویکرد «مرحله‌ای» با حداقل تهاجم) است. رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم را می‌توان به روش‌های مختلفی انجام داد. برای مثال، در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو، نکروسکتومی پس از یک دوره درناژ از طریق جراحی سوراخ کلید انجام می‌شود؛ در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ، نکروسکتومی با کمک اندوسکوپ (وسیله‌ای که برای مشاهده و بررسی داخل شکم مورد استفاده قرار می‌گیرد) صورت می‌گیرد.
بهترین روش برای درمان افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان مشخص نیست. با جست‌وجوی مطالعات موجود درباره این موضوع، به دنبال حل این مساله بودیم. تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که افراد در آنها به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را وارد کردیم که نتایج آنها تا 7 اپریل 2015 گزارش شدند.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی شامل 311 شرکت‌کننده، معیارهای ورود به مرور را داشتند، که 306 شرکت‌کننده در مقایسه‌های مختلف وارد شدند. درمان‌های مقایسه شده در پنج کارآزمایی شامل نکروسکتومی، لاواژ صفاقی و رویکرد مرحله‌ای بود. سه کارآزمایی دیگر تغییرات را در زمان‌بندی نکروسکتومی و روش‌های رویکرد مرحله‌ای مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌ها نکروز پانکراس عفونی یا استریل ناشی از علل مختلف داشتند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، نرخ مرگ‌ومیر کوتاه‌‌مدت (مورتالیتی در یک دوره کوتاه) 30% و نرخ عوارض جانبی جدی (عوارض جانبی یا عوارض) 139 مورد در هر 100 شرکت‌کننده بود. تفاوت‌ها در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت و درصدی از افراد دچار عوارض جانبی جدی در همه مقایسه‌ها غیر دقیق بودند. تعداد عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروسکتومی باز کمتر بود. عوارض ناشی از بیماری و درمان عبارت بودند از نارسایی قلبی (قلب با فشار صحیح خون کافی را به اطراف بدن پمپاژ نمی‌کند)، نارسایی ریه (ریه‌ها مواد زائد را از خون دفع نمی‌کنند)، نارسایی کلیه (کلیه‌ها مواد زائد را از خون دفع نمی‌کنند) و مسمومیت خونی (blood poisoning) (وجود میکروارگانیسم‌ها و سموم آنها در خون). درصد افراد مبتلا به نارسایی اندام‌ها و میانگین هزینه‌ها در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروسکتومی باز کمتر بود. تعداد عوارض جانبی با رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو در مقایسه با رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ بیشتر بود، اما تعداد کل پروسیجرهای انجام شده با رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو در مقایسه با رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ کمتر بود. تفاوت در هر یک از مقایسه‌های دیگر برای تعداد عوارض جانبی جدی، نسبتی از افراد مبتلا به نارسایی اندام، تعداد عوارض جانبی، طول مدت بستری در بیمارستان، و بستری در واحد درمان فشرده، یا غیر دقیق بوده یا هم‌سو و سازگار نبودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی طولانی‌مدت، نکروز عفونی شده پانکراس (در کارآزمایی‌هایی که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نکروز استریل بودند)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (که عملکرد فیزیکی، ذهنی، عاطفی و اجتماعی را اندازه‌گیری می‌کند)، نسبتی از افراد دچار عوارض جانبی، نیاز به مداخله تهاجمی بیشتر، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت عادی و زمان سپری شده تا بازگشت به کار را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه اندازه‌گیری‌ها پائین یا بسیار پائین بود، زیرا کارآزمایی‌ها با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند (مثلا پیش‌داوری افرادی که کارآزمایی را انجام دادند و شرکت‌کنندگان کارآزمایی که یک درمان را بر دیگری ترجیح دادند) و حجم نمونه کوچکی داشتند. در نتیجه، انجام مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین حاکی از آن است که رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروسکتومی باز منجر به بروز عوارض جانبی کمتر، عوارض جانبی جدی کمتر، نارسایی اندام کمتر و هزینه‌های کمتر می‌شود. شواهد با کیفیت بسیار پائین حاکی از آن است که رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ نسبت به رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو منجر به عوارض جانبی کمتری می‌شود، اما تعداد پروسیجرهای مورد نیاز را برای درمان افزایش می‌دهد. در حال حاضر هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد نکروسکتومی باز زودهنگام نسبت به لاواژ صفاقی یا نکروسکتومی باز دیرهنگام، برتر است یا بدتر. با این حال، CIها گسترده بودند و نمی‌توان مزایا یا آسیب‌های قابل توجه درمان‌های مختلف را منتفی دانست. کارآزمایی TENSION که در حال حاضر در هلند در حال انجام است، در حال ارزیابی راه مطلوب برای انجام رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم (درناژ اندوسکوپیک به دنبال نکروسکتومی اندوسکوپیک در صورت لزوم در برابر درناژ از راه پوست و در صورت لزوم نکروسکتومی با کمک ویدئو) و ارزیابی پیامدهای بالینی مهم مورد نظر برای این مرور است. پیامدهای تحقیقات بیشتر در مورد این موضوع پس از در دسترس بودن نتایج این RCT مشخص خواهد شد.
پانکراتیت حاد نکروزان (necrotising pancreatitis) مورتالیتی، موربیدیتی به همراه داشته و استفاده زیادی را از منابع مراقبت سلامت بر دوش جامعه می‌گذارد. عدم قطعیت چشمگیری در مورد نحوه درمان افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات مختلف در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد نکروزان.
برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2015، شماره 4)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا اپریل 2015 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
فقط RCTهایی را که در افراد مبتلا به پانکراتیت نکروزان انجام شدند، صرف نظر از اتیولوژی، وجود عفونت، زبان نگارش مقاله، کورسازی (blinding)، یا وضعیت انتشار، برای ورود در مرور در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. نسبت شانس (OR) و تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از Review Manager 5 بر اساس تجزیهوتحلیل موارد در دسترس (available-case analysis) با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect) و اثرات تصادفی (random-effects model) محاسبه کردیم. انجام متاآنالیز شبکه را با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) برنامه‌ریزی کردیم، اما به دلیل وجود داده‌های پراکنده و عدم قطعیت در مورد فرض گذر (transitivity assumption)، فقط مقایسه‌های غیر مستقیم را انجام داده و از روش‌های Frequentist استفاده کردیم.
تعداد هشت RCT را با 311 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پس از حذف پنج شرکت‌کننده، 306 شرکت‌کننده را در یک یا چند پیامد وارد کردیم. پنج کارآزمایی (240 شرکت‌کننده) سه درمان اصلی را بررسی کردند: نکروسکتومی باز (121 شرکت‌کننده)، رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم (80 شرکت‌کننده)، و لاواژ صفاقی (39 شرکت‌کننده) و در متاآنالیز شبکه گنجانده شدند. سه کارآزمایی (66 شرکت‌کننده) تغییرات را در درمان‌های اصلی بررسی کردند: نکروسکتومی باز زودهنگام (25 شرکت‌کننده)، نکروسکتومی باز دیرهنگام (11 شرکت‌کننده)، رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو (12 شرکت‌کننده)، رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ (10 شرکت‌کننده)، رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم (جراحی برنامه‌ریزی شده) (چهار شرکت‌کننده)، و رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم (درناژ مداوم از راه پوست) (چهار شرکت‌کننده). کارآزمایی‌ها شامل پانکراتیت نکروزان عفونی یا استریل با اتیولوژی مختلف بودند.
تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) بودند، و کیفیت کلی شواهد برای تمامی پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت. به‌طور کلی، نرخ مورتالیتی کوتاه‌‌مدت 30% و نرخ عوارض جانبی جدی 139 مورد عارضه جانبی جدی در هر 100 شرکت‌کننده بود. تفاوت در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت و نسبتی از افراد که دچار عوارض جانبی جدی شدند، در همه مقایسه‌ها غیر دقیق بود. تعداد عوارض جانبی جدی و عوارض جانبی در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروسکتومی باز کمتر بود (عوارض جانبی جدی: نسبت نرخ (rate ratio): 0.41؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.68؛ 88 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ عوارض جانبی: نسبت نرخ (rate ratio): 0.41؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.68؛ 88 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). نسبت افراد مبتلا به نارسایی ارگان‌ها و میانگین هزینه‌ها در رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم در مقایسه با نکروسکتومی باز کمتر بود (نارسایی اندام: OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.60؛ 88 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ تفاوت میانگین (MD) در هزینه‌ها: USD -11,922؛ P value < 0.05؛ 88 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). عوارض جانبی بیشتری در گروه رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو در مقایسه با گروه رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ رخ داد (نسبت نرخ (rate ratio): 11.70؛ 95% CI؛ 1.52 تا 89.87؛ 22 شرکت‌کننده، 1 مطالعه)، اما تعداد مداخلات به ازای هر شرکت‌کننده با رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک ویدئو در مقایسه با گروه رویکرد مرحله‌ای با حداقل تهاجم با کمک اندوسکوپ کمتر بود (تفاوت در میانه‌ها (median): 2 پروسیجر؛ P value < 0.05؛ 20 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). تفاوت در هر یک از مقایسه‌های دیگر برای تعداد عوارض جانبی جدی، نسبت افراد مبتلا به نارسایی اندام، تعداد عوارض جانبی، طول مدت بستری در بیمارستان، و بستری در واحد درمان فشرده، یا غیر دقیق بوده یا هم‌سو و سازگار نبودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی طولانی‌مدت، نکروز پانکراس عفونی (کارآزمایی‌هایی که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نکروز استریل بودند)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در هر بازه زمانی، نسبتی از افراد دچار عوارض جانبی، نیاز به مداخله تهاجمی بیشتر، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت عادی و زمان سپری شده تا بازگشت به کار را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.