پیشینه
ما بررسی کردیم که می‌توان به جای پیروی از شیوه‌های معمولی که داروهای آسم برای رسیدن به بهترین دوز برای کنترل آسم تنظیم می‌شوند، از نیتریک اکسید بازدمی (نشانگری در تنفس که ممکن است نشان دهنده نوعی التهاب ریه باشد) برای تعدیل داروهای آسم در کودکان مبتلا به این بیماری استفاده کرد یا خیر. سطوح نیتریک اکسید بازدمی به آسانی با تنفس فرد در یک آنالیزور موجود در بازار به دست می‌آید.
ویژگی‌های مطالعه
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط تعدیل داروهای آسم به وسیله مراقبت بالینی معمول (گروه کنترل) در برابر به کارگیری نیتریک اکسید بازدمی را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان وارد شده در این کارآزمایی‌ها، بر اساس دستورالعمل‌های مرتبط با آسم، مبتلا به آسم تشخیص داده شده بودند.
شواهد تا جون 2016 که آخرین جست‌وجوها پایان یافت، به‌روز است.
در این مرور نه مطالعه (شامل 1426 کودک) وارد شده بودند که به اشکال گوناگونی متفاوت بودند؛ از جمله مدت مطالعه، سطوح برش (cut-off) نیتریک اکسید بازدمی استفاده شده برای تغییر داروها و نحوه تعریف شعله‌ور شدن یا حملات آسم (که تشدید بیماری نامیده می‌شود). این مطالعات از 6 تا 12 ماه طول کشیدند. مقدار (اندازه) نقطه برش نیتریک اکسید بازدمی استفاده شده به وسیله مطالعات مختلف نیز که اساسی برای کاهش یا افزایش داروها است، متفاوت بود.
میانگین سنی شرکت‌کنندگان، از 10 تا 14 سال بود.
نتایج کلیدی
در این مرور دریافتیم که راهنمای تعدیل داروهای آسم بر مبنای نیتریک اکسید بازدمی (در قیاس با گروه کنترل) در کاهش تعداد کودکانی که حداقل یک حمله حین مطالعه داشتند، مفید بود. 40 نفر از 100 کودک در گروه کنترل که درمان بر طبق نشانه‌های بالینی هدایت می‌شد، دچار حداقل یک حمله طی 48.5 هفته شدند؛ در مقایسه با 28 نفر از 100 کودک که درمان در آنها به وسیله نیتریک اکسید بازدمی هدایت می‌شد. با این حال، ما هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در سایر معیارهای شدت آسم که بر نشانه‌های بالینی روزانه یا دوز کورتیکواستروئید استنشاقی (داروهای مورد استفاده برای کنترل آسم) تاثیر دارند، نیافتیم. در نتیجه، به کارگیری سطوح نیتریک اکسید بازدمی برای تنظیم درمان آسم می‌تواند تعداد حملاتی را که کودکان مبتلا به آسم تجربه می‌کنند، کاهش دهد؛ اما بر نشانه‌های روزبهروز تاثیری ندارد.
کیفیت شواهد
سطح شواهد از متوسط در هنگام مقایسه دو گروه از نظر تعداد کودکانی که یک یا چند حمله داشتند تا بسیار پائین در مقایسه تعداد حملات، متفاوت بود.
در این مرور به‌روز شده با پنج مطالعه تازه وارد شده مشخص شد که طراحی داروهای آسم بر مبنای سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتا مدیریت طبق دستورالعمل)، به طور معناداری تعداد کودکانی را که طی مدت مطالعه، دچار یک یا تعداد بیشتری حمله شده بودند، کاهش داده بود؛ اما بر نشانه‌های بالینی روزبهروز یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تاثیری نداشت. بنابراین استفاده از FeNO برای هدایت درمان آسم در کودکان، ممکن است در زیر-مجموعه‌ای از کودکان مفید باشد؛ اما نمی‌توان به طور کلی آن را برای تمام کودکان مبتلا به آسم توصیه کرد.
RCTهای بیشتری باید انجام شود و شامل آسم با شدت‌های مختلف، شرایط متفاوت از جمله مراقبت‌های اولیه و شرایط کمتر بوده و برش‌های FeNO متفاوتی را در نظر بگیرند.
هدف دستورالعمل‌های مدیریت آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینه‌سازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن نشانه‌ها، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و پیشگیری از حملات حاد است. اصول دستورالعمل‌های آسم، بر مبنای رژیم step-up یا step-down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن سلامت با استفاده از حداقل دوزها است. کسر نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است، طراحی داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی راه‌های هوایی می‌تواند پیامدهای آسم را مانند شاخص‌های کنترل یا کاهش حملات یا هر دو بهبود بخشد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحی شده آسم بر اساس کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم به کارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/جریان پیک) یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان بود.
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در جون 2016 انجام شد.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس سطوح FeNO در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) در کودکان هستند.
ما نتایج جست‌وجوها را در برابر معیارهای از پیش تعیین شده ورود به مطالعه مرور کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات مرتبط را انتخاب، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعه برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از سه مورد جواب دریافت کردیم.
این مرور شامل نه مطالعه بود؛ این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند از جمله تعریف حملات آسم، سطوح برش (cut-off) در FeNO استفاده شده (12 قسمت در بیلیون (ppb) تا 30 ppb)، نحوه به کارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (6 تا 12 ماه). از 1426 کودک تصادفی‌سازی شده، 1329 نفر مطالعات را به انجام رساندند. معیارهای ورود برای شرکت‌کنندگان در هر مطالعه متفاوت بود اما در تمام آنها آسم تشخیص داده شده بود. تفاوت معناداری در تعداد کودکانی که حین مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله آسم شده بودند، وجود داشت، این حملات به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.80؛ 1279 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) طی 52 هفته 10 بود (95% CI؛ 7 تا 20). هیچ تفاوتی میان این گروه‌ها از نظر نرخ حملات وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.37-؛ 95% CI؛ 0.8- تا 0.06؛ 736 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 67%). تعداد کودکانی که در گروه FeNO به کورتیکواستروئید خوراکی نیاز داشتند، در قیاس با کودکان در گروه کنترل کمتر بود (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.83؛ 1169 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 0%). برای حملات نیازمند بستری، هیچ تفاوت که دارای اهمیت آماری باشد بین این گروه‌ها وجود نداشت (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.36؛ 1110 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 0%). تفاوت قابل توجهی میان این گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1)، سطوح FeNO، نمرات نشانه‌ها یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر). هیچ حادثه جانبی در مطالعات وارد شده رکورد نشده بود.
سه مطالعه دارای کورسازی کافی نبودند و بنابراین، خطر سوگیری (bias) آنها بالا در نظر گرفته شد. با این حال زمانی که این مطالعات به تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه وارد شدند، تفاوت بین گروه‌ها برای پیامد اولیه (حملات)، هم‌چنان دارای اهمیت آماری بود. کیفیت شواهد در معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به علت فقدان کورسازی، ناهمگونی آماری و عدم-دقت، از متوسط (برای پیامد «تعداد شرکت‌کنندگانی که طی مدت مطالعه، یک یا بیشتر حمله تجربه کردند») تا بسیار پائین (برای پیامد «نرخ حملات») متفاوت بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.