پیشینه
هنگامی که بافت مغز به خاطر واکنش به پرتودرمانی می‌میرد، رادیونکروز مغزی (brain radionecrosis) نامیده می‌شود. رادیونکروز مغز می‌تواند باعث آسیب به توانایی بیمار شود. چگونگی این امر بستگی به جایی دارد که رادیونکروز در مغز رخ می‌دهد و می‌تواند بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر بگذارد. در حال حاضر درمان‌های محدودی برای رادیونکروز مغز وجود دارند. بیماران اغلب داروهای ضد-التهابی قوی (کورتیکواستروئیدها) دریافت می‌کنند و ممکن است برخی از بیماران به جراحی برای برداشتن ناحیه‌ای از مغز که دچار رادیونکروز شده نیاز داشته باشند. درمان‌های موثرتری برای این عارضه مورد نیاز هستند.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر 2017، فهرستی از بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جهت شناسایی مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان‌ها را برای رادیونکروز مغز ارزیابی کرده بودند. در مجموع سه مطالعه شناسایی شدند که داروها را ارزیابی کرده بودند؛ فقط دو مورد از آنها RCT بوده و یکی از این RCTها فقط 14 شرکت‌کننده داشت. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که درمان‌های غیر-دارویی را ارزیابی کرده باشد.
یافته‌های کلیدی
دو دارویی که در این مرور با کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی مقایسه شده بودند، بواسیزوماب (bevacizumab) (دارویی که بر عروق مغزی اثر می‌گذارد) و اداراوون (edaravone) (یک آنتی‌اکسیدان قوی) بودند.
یک مطالعه با اندازه بسیار کوچک گزارش کرده بود که بواسیزوماب، نمود رادیونکروز در تصویربرداری تشدید مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) را بهبود می‌دهد. این دارو مرتبط با بهبود در نشانه‌های عصبی نسبت به دارونما (placebo) بود؛ اما عوارض جانبی شدیدی نیز داشت.
اداراوون در ترکیب با کورتیکواستروئیدها، نمود رادیونکروز را در MRI بهبود داده و مرتبط با بهبودی در نشانه‌های گزارش شده با استفاده از مقیاس LENT/SOMA بود. با این حال، بیمار و گروه درمانی از درمان مشخصی که بیمار دریافت می‌کرد آگاه بودند؛ بنابراین ممکن است نشانه‌های گزارش شده تحت تاثیر این موضوع قرار گرفته باشند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای کیفیت زندگی یا میزان کافی جزئیات درباره نیاز به کورتیکواستروئیدها را گزارش نداده بودند.
در نهایت یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده با دو بازو از ویتامین E در برابر عدم درمان فعال، بر اساس ترجیح بیمار، بهبودی را در یادگیری و حافظه گزارش کردند؛ اما این مطالعه هیچ پاسخ تصویربرداری را گزارش نکرده بود. ممکن است این نتایج تحت تاثیر قرار گرفته باشند؛ چراکه بیماران درمان خود را خود انتخاب کرده بودند و در نتیجه سوگیری‌های بالقوه دیگری را نشان داده‌اند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد موجود بر مبنای یافته‌های این مرور، پائین/بسیار پائین است که توانایی ما را برای کمک به تعیین خطرات و مزایای درمان‌های ارزیابی شده برای رادیونکروز مغز محدود می‌کند. این مطالعات به علت جنبه‌های طراحی‌های مطالعه آنها و/یا تعداد بسیار محدود شرکت‌کنندگان، در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند. نیاز زیادی به شواهد با کیفیت بالاتر با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده چند-مرکزی بزرگ‌تر از درمان‌های رادیونکروز مغز وجود دارد. در جست‌وجوی ما در منابع علمی برای این مرور، دو RCT در حال انجام که یکی بواسیزوماب و دیگری درمان را با اکسیژن پرفشار ارزیابی می‌کند، شناسایی شدند.
شواهدی با قطعیت خوب برای کمک به تعیین کمیت خطرات و مزایای مداخلات جهت درمان رادیونکروز مغز بعد از پرتودرمانی یا رادیوسرجری وجود نداشت. بواسیزوماب در یک RCT با حضور 14 بیمار، نشانگر پاسخ رادیولوژیک بود که با بهبود حداقلی در شناخت یا شدت نشانه ارتباط داشت. علیرغم اینکه طراحی این کارآزمایی تصادفی بود، حجم نمونه کوچک، کیفیت داده‌ها را محدود می‌کند. یک کارآزمایی از اداراوون به‌علاوه کورتیکواستروئیدها در برابر کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی، کاهش بیشتری را در ادم اطراف بدون تاثیر بر افزایش ضایعه رادیونکروز با درمان ترکیبی گزارش کرده بود. کیفیت داده‌ها نیز به دلیل طراحی برچسب-باز و فاصله اطمینان‌های وسیع در نتایج، پائین بود. شواهدی برای تایید هیچ مداخله غیر-دارویی به منظور درمان رادیونکروز وجود نداشت. نیاز به مطالعات تصادفی آینده‌نگر بیشتری از مداخلات دارویی و غیر-دارویی برای تهیه شواهد قوی‌تر وجود دارد. دو RCT در حال انجام که یکی بواسیزوماب و دیگری درمان با اکسیژن پرفشار را ارزیابی می‌کند، شناسایی شدند.
رادیونکروز مغزی (brain radionecrosis) (مرگ‌ومیر بافت که به‌وسیله رادیاسیون ایجاد می‌شود) می‌تواند به‌دنبال پرتودرمانی با دوز بالا برای بافت مغز رخ دهد و تاثیر مهمی بر کیفیت زندگی (QoL) و عملکرد فرد داشته باشد. مکانیسم‌های پاتولوژیکال زمینه‌ای برای این وضعیت نامشخص است و این نکته، تاثیر درمان‌های تثبیت شده را به چالش می‌کشد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات استفاده شده برای درمان رادیونکروز مغز در بزرگسالان بالای 18 سال.
در اکتبر 2017، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) را به دنبال مطالعات واجد شرایط جست‌وجو کردیم. هم‌چنین داده‌های منتشر نشده را از طریق www.controlled‐trials.com/rct؛ Physicians Data Query؛ www.clinicaltrials.gov و www.cancer.gov/clinicaltrials برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کرده و در اطلاعات کنفرانس‌های مرتبط به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مربوط به هر مداخله هدایت شده برای درمان رادیونکروز مغزی در بزرگسالان بالای 18 سال بودند که پیش از این تحت درمان با پرتودرمانی برای مغز قرار گرفته بودند. تعداد محدودی را از RCTها پیش‌بینی کرده بودیم؛ بنابراین ما برای انتخاب همه کارآزمایی‌های مداخله‌ای آینده‌نگر مقایسه‌ای و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده مداخلات برای رادیونکروز مغز در بزرگسالان برنامه‌ریزی کردیم، البته در صورتی که این مطالعات دارای گروه مقایسه‌ای بوده و منعکس کننده استاندارد مراقبت (دارونما (placebo) یا کورتیکواستروئیدها) باشند. احتمالا سوگیری (bias) انتخاب، مسئله‌ای در تمام مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده وارد شده بود؛ بنابراین نتایج با احتیاط تفسیر شدند.
دو نویسنده این مرور (CC، PB) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از مطالعات منتخب استخراج کرده و ارزیابی «خطر سوگیری» را تکمیل کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت شانس (OR) برای پیامد مطلوب گزارش شده بود. برای پیامدهای پیوسته، اثر درمان به صورت تفاوت میانگین (MD) بین بازوهای درمانی با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شده بود.
دو RCT و یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر، مداخلات دارویی واجد شرایط را برای این مرور ارزیابی کرده بودند. از آنجایی که هر مطالعه، دارو یا مداخله متفاوتی را با استفاده از نقاط پایانی مختلف ارزیابی کرده بود، متاآنالیز (meta-analysis) امکان‌پذیر نبود. هیچ کارآزمایی از مداخلات غیر-دارویی که واجد شرایط برای ورود به مطالعه باشند، وجود نداشت.
یک کارآزمایی بسیار کوچک تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل شده با دارونما از بواسیزوماب (bevacizumab) در برابر دارونما گزارش کرده بود که 100%؛ (7/7) از شرکت‌کنندگان گروه بواسیزوماب، دچار کاهش ادم مغزی تا حداقل 25% و کاهش در تقویت پس از گادولینیوم (post-gadolinium enhancement) شده بودند؛ در حالی که همه آنهایی که دارونما دریافت می‌کردند، دچار بدتر شدن بالینی یا رادیولوژیک یا هر دو شده بودند. این امر یک یافته دلگرم کننده بود؛ اما به علت حجم نمونه کوچک، تاثیر نسبی را گزارش نکردیم. هم‌چنین نویسندگان نتوانستند جزئیات کافی را در مورد پروسیجرهای تصادفی‌سازی و کورسازی ارائه کنند؛ بنابراین قطعیت شواهد پائین است و نیاز به RCT بزرگ‌تری با التزام به استانداردهای گزارش‌دهی وجود دارد.
یک RCT برچسب-باز، نشان دهنده کاهش بیشتری در ادم مغزی (T2 hyperintensity) در گروه اداراوون (edaravone) به‌علاوه کورتیکواستروئیدها نسبت به گروه کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی بود MD معادل 3.03 بود (95% CI؛ 0.14 تا 5.92؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری بالا و عدم دقت)؛ گرچه نتیجه به مرز معنادار بودن نزدیک بود، هیچ شواهدی از هرگونه تفاوت مهم در کاهش تقویت پس از گادولینیوم بین بازوها وجود نداشت (MD: 0.47؛ 95% CI؛ 0.80- تا 1.74؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری بالا و عدم دقت).
در RCT بواسیزوماب در برابر دارونما، همه هفت شرکت‌کننده دریافت کننده بواسیزوماب بهبودی علائم عصبی را گزارش کرده بودند؛ در حالی که پنج نفر از هفت شرکت‌کننده در دارونما دچار بدتر شدن علائم عصبی شده بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین به خاطر حجم نمونه کوچک و نگرانی‌ها درباره صحت تجزیه‌وتحلیل‌ها). با آنکه هیچ حادثه جانبی با دارونما ذکر نشده بود، سه مورد شدید شامل پنومونی آسپیراسیون، آمبولی ریوی و ترومبوز سینوس ساژیتال فوقانی (superior sagittal sinus thrombosis) با بواسیزوماب ذکر شده بود. در RCT کورتیکواستروئیدها با یا بدون اداراوون، شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی گرفته بودند، دارای بهبودی بالینی به‌طور قابل توجهی بیشتر نسبت به کورتیکواستروئیدها به‌تنهایی بر مبنای مقیاس LENT/SOMA شده بودند (OR: 2.51؛ 95% CI؛ 1.26 تا 5.01؛ شواهد با قطعیت پائین به علت طراحی با برچسب-باز (open‐label)). هیچ تفاوتی در سمیت‌های درمانی میان بازوها مشاهده نشده بود.
یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده آینده‌نگر از آلفا-توکوفرول (alpha-tocopherol) (ویتامین E) در برابر عدم درمان فعال یافت شد؛ اما دربرگیرنده هیچ ارزیابی رادیولوژیکی نبود. از آنجایی که فقط یک مطالعه وارد شده، کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده دوسو-کور بود، سایر مطالعات مستعد سوگیری‌های انتخاب و تشخیص بودند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای کیفیت زندگی یا میزان کافی جزئیات درباره نیاز به کورتیکواستروئیدها را گزارش نداده بودند.
تعداد محدودی از مطالعات آینده‌نگر شناسایی شدند اما سپس حذف شدند؛ زیرا این مطالعات دارای تعدادی محدودی شرکت‌کننده بوده و مداخلات دارویی متفاوتی را با استفاده از نقاط پایان مختلف ارزیابی کرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.