سوال مطالعه مروری
در افرادی که مبتلا به زخم‌های معده یا روده کوچک فوقانی (زخم‌های پپتیک (peptic ulcers)) هستند و پس از هشت تا 12 هفته درمان دارویی نیز بهبود نمی‌یابند (زخم‌های پپتیک مقاوم) یا پس از بهبودی، بازمی‌گردند (زخم‌های پپتیک عودکننده)، درمان جراحی بهتر است یا دارویی؟
پیشینه
در حدود 1 نفر از هر 100 نفر تا 1 نفر از هر 800 نفر، مبتلا به زخم‌های پپتیک هستند. علت اصلی این وضعیت، عفونت هلیکوباکتر پیلوری (peptic -ulcers)، مصرف داروهای ضد-التهابی غیر-استروئیدی (NSAID) و مصرف دخانیات است. افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک، دچار درد شکم هستند که گاهی اوقات با دیس‌پپسی (احساس پری، نفخ، از دست دادن اشتها پس از خوردن مقدار کمی غذا یا تهوع) همراه است. جدی‌ترین عوارض جانبی زخم‌های پپتیک، خونریزی از زخم و پاره‌شدگی زخم پپتیک است، که نتیجه آن، ورود محتویات معده و روده کوچک به محوطه شکم است. در حدود 1 مورد از هر 10 بیمار مبتلا به زخم پپتیک خونریزی دهنده و 1 نفر از هر 4 مورد مبتلا به زخم پرفوره شده، می‌میرند. زخم‌های پپتیک منجر به حدود 3000 تا 4500 مورد مرگ‌ومیر در هر سال در ایالات متحده می‌شوند.
در حال حاضر، مدیریت دارویی، اغلب با گروهی از داروها تحت عنوان مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors) (مانند اومپرازول (omeprazole) و لانسوپرازول (lansoprazole))، درمان اصلی زخم‌های پپتیک غیر-عارضه‌دار است. اخیرا، نگرانی‌هایی در مورد خطر شکستگی‌ها با استفاده طولانی‌مدت از مهار کننده‌های پمپ پروتون گزارش می‌شود. جایگزین درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک عود کننده و مقاوم، درمان جراحی است برای کاهش ترشح اسید در معده و رسیدن به هدف اصلی، که علاج این زخم‌ها هستند. مشخص نیست مدیریت دارویی یا جراحی گزینه بهتری برای افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم است. با جست‌وجو در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان جراحی و دارویی در افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم پرداخته باشند، سعی کردیم این موضوع را حل کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را نیافتیم و فقط یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که 30 سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه 77 بیمار مبتلا به زخم معده را وارد کرده که درمان دارویی پس از میانگین زمانی دوره پیگیری 29 ماه، با شکست مواجه شده بود. درمان دارویی شامل بلوک کننده‌های گیرنده هیستامین H2 (داروهایی مانند رانیتیدین (ranitidine)، که عملکرد هیستامین را بلوک می‌کند و نتیجه آن، کاهش تولید اسید معده است)، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی است. ذکر این نکته ضروری است که این شکل از درمان دارویی به اندازه درمان با مهار کننده‌های پمپ پروتونی اثربخش نیستند. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. از 77 بیماری که وارد این مطالعه شدند، 37 بیمار به درمان دارویی ادامه داد و 40 بیمار نیز تحت جراحی قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو بیمار در گروه درمان دارویی (5%) سرطان معده داشتند که پس از تکرار آزمایش با استفاده از دوربینی که درون بدن را نشان می‌دهد (یک اندوسکوپ) شناسایی شدند. آنها هیچ درصدی را از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. هیچ پیامد دیگر مورد انتظار این مرور (یعنی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض مرتبط با درمان، عوارض مرتبط با زخم پپتیک، درد شکمی و مرگ‌ومیر‌های طولانی‌مدت) را گزارش نکردند (معیارهایی که نشان دهند یک درمان بر دیگری ارجحیت دارد). بنابراین، مطالعه‌ای وجود ندارد که مزایا و آسیب‌های درمان دارویی را در برابر درمان جراحی برای زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم نشان دهند. انجام مطالعاتی در این زمینه به‌طور فوری مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
از آن‌جا که فقط یک مطالعه درمان جراحی را با دارویی در افراد مبتلا به زخم‌های مقاوم یا عود کننده مقایسه کرده و هیچ یک از پیامدهای مورد نظر را با جزئیات کافی گزارش نکرده، ما نمی‌توانیم کیفیت شواهد را به روش رسمی بررسی کنیم.
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مزایا و آسیب‌های نسبی درمان جراحی را در برابر درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده گزارش کرده باشد. برای تعیین فوری این موضوع که انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه مدیریت دارویی در برابر جراحی در بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم یا هر دو بپردازند، لازم هستند، انجام مطالعاتی که ماهیت طبیعی زخم‌های پپتیک مقاوم یا عود کننده را ارزیابی کرده باشند، مورد نیاز است. این دسته از مطالعات به فراهم آوردن اطلاعات لازم برای طراحی این کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده نیز کمک می‌کنند. حداقل دوره پیگیری دو تا سه سال، امکان محاسبه بروز عوارض سرطان معده (فقط در زخم‌های معده) را در زخم‌های عود کننده و مقاوم فراهم می‌کند. علاوه بر عوارض مرتبط با درمان و بیماری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و از دست دادن بهره‌وری نیز قابل اندازه‌گیری خواهد بود.
زخم‌های مقاوم پپتیک (peptic)، زخم‌هایی در معده یا دئودونوم هستند که پس از هشت تا 12 هفته درمان دارویی بهبود نمی‌یابند یا زخم‌هایی که با علی‌رغم درمان دارویی، با عوارضی همراه هستند. زخم‌های عود کننده پپتیک، زخم‌های پپتیک هستند که پس از بهبود زخم، باز عود می‌کنند. با توجه به تعداد مرگ‌ومیر‌های ناشی از عوارض مرتبط با زخم پپتیک و عوارض طولانی‌مدت درمان دارویی (افزایش بروز شکستگی)، مشخص نیست مداخلات دارویی یا جراحی گزینه‌های درمانی بهتری در افراد مبتلا به زخم‌های عود کننده یا مقاوم پپتیک هستند یا خیر.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان دارویی در برابر جراحی برای افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک یا مقاوم پپتیک.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا سپتامبر 2015 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، با استفاده از استراتژی‌های جست‌وجو بررسی کردیم. هم‌چنین منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای را در نظر گرفتیم که درمان دارویی را با درمان جراحی در افراد مبتلا به زخم مقاوم یا عود کننده پپتیک، صرف نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا وضعیت انتشار برای ورود به این مرور مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی، تفاوت میانگین، تفاوت میانگین استاندارد شده یا نسبت خطر را با 95% فواصل اطمینان با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی با استفاده از Review Manager 5، بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
ما فقط یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که 30 سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه دربرگیرنده 77 شرکت‌کننده مبتلا به زخم معده بود که درمان دارویی (بلاکرهای گیرنده هیستامین H2، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی) پس از یک دوره درمان که به‌طور میانگین 29 ماه طول کشید، با شکست مواجه شده بود. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. به نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان عوارض قبلی، مانند خونریزی یا سوراخ‌شدگی نداشته‌اند. از 77 بیمار وارد شده، 37 شرکت‌کننده به درمان دارویی ادامه دادند و 40 بیمار نیز تحت درمان جراحی (آنترکتومی (antrectomy) با یا بدون واگوتومی (vagotomy)، گاسترکتومی ساب‌توتال (subtotal gastrectomy) با یا بدون واگوتومی، واگوتومی، پیلوروپلاستی (pyloroplasty) و بخیه زخم، بخیه یا به هم رساندن زخم بدون واگوتومی یا اکسیزیون (excision) زخم، واگوتومی پروگزیمال معده یا سلول پاریتال به‌نهایی، بخیه یا به هم رساندن زخم همراه با واگوتومی پروگزیمال گاستریک یا سلول پاریتال) قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است.
نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی (2 از 37؛ 5.4%) مبتلا به سرطان معده بودند که در بیوپسی‌های تکراری شناسایی شدند. آنها نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده را در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. دیگر پیامدهای مورد نظر این مطالعه (که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (با استفاده از هر نوع مقیاس معتبر)، حوادث جانبی و حوادث جانبی جدی، خونریزی از زخم معده، سوراخ‌شدگی زخم پپتیک، درد شکمی، و مرگ‌ومیر طولانی‌مدت) را نیز گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.