پیشینه
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) تورم (آنوریسم) آئورت، رگ اصلی خونی، است که خون را از قلب و از طریق شکم به همه قسمت‌های بدن می‌رساند. این وضعیت می‌تواند هم در زنان و هم در مردان رخ دهد. آنوریسم بزرگ شده می‌تواند پاره شده (rupture)، و منجر به از‌دست رفتن حجم زیادی از خون و ایجاد شوک شود. این وضعیت اغلب کشنده است و مسوول مرگ حداقل 45 فرد در هر 100,000 نفر جمعیت به شمار می‌رود.
یک گزینه برای ترمیم AAA پاره شده، باز کردن شکم و قرار دادن یک گرافت تیوبی‌شکل در آئورت (ترمیم باز) است؛ رویکرد دوم قرار‌دادن یک گرافت استنت‌شکل داخل آئورت از طریق شریان بزرگ در ران (شریان فمورال، ترمیم اندواسکولار) است.
این مطالعه مروری بر مدیریت اولیه خونریزی و کاهش فشار خون ایجاد شده در اثر پاره شدن آنوریسم، که شوک هموراژیک نامیده می‌شود، تمرکز دارد. بیماران اغلب محلول‌های نمکی داخل وریدی (تجویز داروها یا مایعات از راه یک سوزن یا لوله که داخل ورید جایگذاری می‌شود) را داخل اتاق اورژانس یا مرکز جراحی دریافت می‌کنند تا حجم درگردش آن‌ها برگردانده شود.
جایگزینی سریع مایعات فشار خون طبیعی را به سرعت بازمی‌گرداند. مشخص شده که استراتژی احیای نورموتنسیو می‌تواند خونریزی را افزایش دهد زیرا لخته‌ها برداشته شده و عوامل کوآگولاسیون در خون رقیق می‌شوند. یک رویکرد جایگزین، استراتژی احیای هیپوتانسیون کنترل شده (permissive) است. این استراتژی شامل جایگزینی مایع، استفاده از داروها، یا هر دو، برای نگهداشتن فشار خون سیستولیک بین 50 و 100 میلی‌متر جیوه است، تا زمانی که آنوریسم با جراحی باز یا روش اندوواسکولار ترمیم شود. این استراتژی شاید موثر باشد، زیرا حجم زیادی از محلول نمکی سرد وارد بدن بیمار نمی‌شود و متعاقب آن، از پیامدهای ذکر شده در بالا پیشگیری می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما به دنبای شواهدی بودیم که مستقیما استراتژی‌ها را برای مدیریت شوک هموراژیک و باز گرداندن فشار خون طبیعی در ابتدا، و در طول جراحی، در بیماران مبتلا به AAA پاره شده، مقایسه کردند. در جست‌وجوی انجام شده تا آگوست 2017، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که افراد را به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه درمانی یا بیشتر قرار می‌دهند؛ یکی از آن‌ها گروه کنترل است) را پیدا نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشند. انجام مطالعات بیش‌تری لازم است تا به پزشکان اورژانس، جراحان عروق و متخصصان بیهوشی کمک کنند بهترین گزینه را برای درمان شوک هموراژیک ایجاد شده در اثر آنوریسم‌های پاره شده آئورت شکمی انتخاب کنند.
کیفیت شواهد
ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را نیافتیم که واجد معیارهای ورود ما باشند.
ما هیچ RCTای را نیافتیم که استراتژی‌های احیای هیپوتانسیون کنترل شده و نورموتنسیو را در مدیریت شوک هموراژیک در بیماران مبتلا‌به آنوریسم پاره شده آئورت شکمی مقایسه کرده و به ارزیابی مرگومیر، وجود کوآگولوپاتی، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، و وجود انفارکت میوکارد و نارسایی کلیوی پرداخته باشد. انجام مطالعاتی با کیفیت بالا که به ارزیابی بهترین استراتژی برای مدیریت شوک هموراژیک در آنوریسم‌های پاره شده آئورت شکمی بپردازند، مورد نیاز است.
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) بزرگ شدن پاتولوژیک آئورت است و می‌تواند در مردان و زنان ایجاد شود. بزرگ شدن پیشرونده آنوریسم می‌تواند منجر به پارگی شود. پارگی AAA اغلب مرگبار است و مسوول مرگومیر ناشی از شوک هموراژیک در حداقل 45 نفر از هر 100,000 نفر جمعیت به حساب می‌آید. پیامد افراد مبتلا‌به AAA پاره شده بین کشورها و سیستم‌های مراقبت‌های سلامت متفاوت است، و مورتالیتی آن بین %53 تا %90 گزارش شده است. درمان قطعی برای AAA پاره شده شامل ترمیم به روش جراحی باز یا اندوواسکولار (endovascular) است. مدیریت شوک هموراژیک برای پیامد فرد بسیار مهم است و هدف آن بازگرداندن پرفیوژن ارگان و فشار خون سیستولیک (systolic) بالای 100 میلی‌متر جیوه از طریق جایگزینی فوری و شدید مایعات است. این جایگزینی سریع مایعات به عنوان استراتژی احیای نورموتنسیو (normotensive resuscitation strategy) شناخته شده است. با این حال، شواهد نشان می‌دهد که تزریق حجم زیادی از مایعات سرد موجب کوآگولوپاتی (coagulopathy) ناشی از رقیق شدن خون و هیپوترمی (hypothermic) می‌شود. همراهی این عوامل با هم ممکن است خونریزی را تشدید کند و منجر به «تریاد کشنده» (lethal triad) هیپوترمی، اسیدمی (acidaemia) و کواگولوپاتی شود. یک جایگزین برای استراتژی احیای نورموتنسیو، استراتژی احیای هیپوتانسیون کنترل شده (permissive) است، که فشار خون سیستولیک هدف در آن، 50 تا 100 میلی‌متر جیوه تعیین شده است. اصل احیای کنترل شده یا هیپوتنسیو در بعضی از پروتکل‌های مدیریتی برای ترمیم اندوواسکولار AAA پاره شده استفاده شده است. این روش ممکن است با اجتناب از بروز اختلال لخته شدن خون ناشی از افزایش سریع فشار‌خون سیستولیک؛ اجتناب از رقیق شدن عوامل لخته شدن خون، پلاکت‌ها و فیبرینوژن (fibrinogen)؛ و با اجتناب از کاهش دما که مانع از فعالیت آنزیمی دخیل در عملکرد پلاکت و فاکتور لخته شدن می‌شود، در پیشگیری از خونریزی مفید باشد. این به‌روزرسانی یک مطالعه مروری است که اولین بار در سال 2016 منتشر شد.
مقایسه اثرات استراتژی‌های احیای هیپوتانسیون کنترل شده (قابل قبول) و احیای نورموتنسیو برای افراد مبتلا به AAA پاره شده.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی (آگوست 2017) و پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CENTRAL؛ (2017، شماره 7)) و EMBASE (آگوست 2017) را جست‌وجو کرد. متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی (clinical trials) (آگوست 2017) را برای یافتن جزئیات مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده جست‌وجو کرد.
ما به دنبال تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) منتشر شده یا نشده‌ای بودیم که استراتژی‌های احیای نورموتنسیو و هیپوتانسیون کنترل شده را برای مدیریت شوک در بیماران مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی پاره شده مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات شناسایی شده را برای ورود بالقوه به این مطالعه مروری ارزیابی کردند. ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای ساختارمند مداخلات استفاده کردیم.
هیچ RCTای را شناسایی نکردیم که معیارهای ورود را داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.