Contexte
Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est un gonflement (anévrisme) de l'aorte, le vaisseau sanguin principal qui part du cœur et traverse l'abdomen pour ensuite acheminer le sang vers le reste du corps. Il peut se développer aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Un anévrisme en croissance peut éclater (rupture), ce qui entraîne une perte massive de sang et un choc. Elle est souvent mortelle et entraîne la mort d'au moins 45 personnes pour 100 000 habitants.
Une option pour réparer une rupture d'AAA est d'ouvrir l'abdomen et de placer une greffe de tube dans l'aorte (réparation ouverte) ; la deuxième approche consiste à placer une endoprothèse dans l'aorte à travers la grande artère de la cuisse (artère fémorale ; réparation endovasculaire).
Cette revue portait sur la prise en charge initiale des saignements et de l'hypotension artérielle causés par la rupture d'anévrisme, une condition connue sous le nom de choc hémorragique. Les patients reçoivent généralement des solutions salines en intraveineuse (administration de médicaments ou de liquides par une aiguille ou un tube inséré dans une veine) dans la salle d'urgence ou le centre chirurgical pour rétablir le volume circulatoire.
Le remplacement rapide du liquide rétablit immédiatement une tension artérielle normale. Cette méthode est connue sous le nom de stratégie de réanimation normotensive et peut entraîner une augmentation des saignements car le caillot peut être enlevé et les facteurs de coagulation dans le sang peuvent être dilués. Une autre approche est la stratégie de réanimation par hypotension contrôlée (permissive). Cette stratégie consiste à remplacer le liquide, à utiliser des médicaments, ou les deux, pour maintenir la tension artérielle systolique entre 50 mmHg et 100 mmHg, jusqu'à ce que les anévrismes puissent être réparés par chirurgie ouverte ou réparation endovasculaire. Cette stratégie pourrait fonctionner parce qu'elle n'introduit pas un grand volume de solution saline froide et évite par conséquent les résultats énumérés ci-dessus.
Caractéristiques de l'étude et principaux résultats
Nous avons cherché des données probantes qui comparaient directement les stratégies de prise en charge du choc hémorragique et de rétablissement d'une tension artérielle normale au début et pendant l'intervention chirurgicale, chez les patients présentant une rupture d'AAA. Nos recherches jusqu'en août 2017 n'ont pas permis d'identifier d'essais contrôlés randomisés (études cliniques où des personnes sont réparties au hasard dans l'un de deux groupes de traitement ou plus, dont l'un est le groupe témoin) répondant à nos critères. Des études sont nécessaires pour aider les urgentistes, les chirurgiens vasculaires et les anesthésistes à choisir la meilleure option pour traiter le choc hémorragique causé par une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.
Qualité des données probantes
Nous n'avons trouvé aucun essai contrôlé randomisé qui correspondait à nos critères.
Nous n'avons trouvé aucun ECR comparant l'hypotension contrôlée et les stratégies de réanimation normotensive dans la prise en charge du choc hémorragique chez les patients présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale qui évaluait la mortalité, la présence de coagulopathie, la durée du séjour en soins intensifs et la présence de l'infarctus du myocarde et d'insuffisance rénale. Des études de haute qualité évaluant la meilleure stratégie de prise en charge du choc hémorragique en cas de rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale sont nécessaires.
L'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est l'élargissement pathologique de l'aorte et peut se développer tant chez l'homme que chez la femme. Un agrandissement progressif de l'anévrisme peut entraîner une rupture. La rupture d'un AAA est souvent mortelle et explique le décès par choc hémorragique d'au moins 45 personnes pour 100 000 habitants. L'issue des cas de rupture d'AAA varie selon les pays et les systèmes de santé, avec un taux de mortalité allant de 53% à 90%. Le traitement définitif d'une rupture d'AAA comprend la chirurgie ouverte ou la réparation endovasculaire. La prise en charge du choc hémorragique est cruciale pour l'issue de la maladie et vise à rétablir la perfusion des organes et une tension artérielle systolique au-dessus de 100 mmHg par le remplacement immédiat et agressif du liquide. Cette méthode de remplacement rapide des liquides est connue sous le nom de stratégie de réanimation normotensive. Cependant, les données probantes suggèrent que la perfusion de grands volumes de liquide froid provoque une coagulopathie dilutive et hypothermique. L'association de ces facteurs peut exacerber les saignements et entraîner une " triade mortelle " d'hypothermie, d'acidémie et de coagulopathie. Une alternative à la stratégie de réanimation normotensive est la stratégie de réanimation par hypotension contrôlée (permissive), avec une tension artérielle systolique cible de 50 mmHg à 100 mmHg. Le principe de la réanimation contrôlée ou hypotensive a été utilisé dans certains protocoles de prise en charge de la réparation endovasculaire des AAA ayant subi une rupture. Elle peut être bénéfique pour prévenir la perte de sang en évitant la désagrégation du caillot causée par l'augmentation rapide de la tension artérielle systolique ; en évitant la dilution des facteurs de coagulation, des plaquettes et du fibrinogène ; et en évitant la baisse de température qui empêche l'activité enzymatique impliquée dans la fonction des plaquettes et du facteur de coagulation. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2016.
Comparer les effets de la réanimation contrôlée (permissive) par hypotension et des stratégies de réanimation normotensive chez les personnes présentant une rupture d'AAA.
Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane du domaine vasculaire a fait des recherches dans le Registre spécialisé (août 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL (2017, numéro 7)) et EMBASE (août 2017). Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane du domaine vasculaire a également consulté les bases de données des essais cliniques (août 2017) pour obtenir des détails sur les études en cours ou non publiées.
Nous avons recherché tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés et non publiés qui comparaient les stratégies d'hypotension contrôlée et de réanimation normotensive pour le traitement du choc chez les patients présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale.
Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les études identifiées en vue d'une éventuelle inclusion dans la revue. Nous avons utilisé des procédures méthodologiques normalisées conformément au Manuel Cochrane pour les revues systématique des interventions en santé.
Nous n'avons identifié aucun ECR répondant aux critères d'inclusion.
Post-édition : Lucien Charon (M2 ILTS, Université Paris Diderot)