موضوع
گلیوماها (gliomas) تومورهای اولیه مغزی هستند که از سلول‌های حمایت کننده از مغز یا عصب نخاعی نشات می‌گیرند. سازمان جهانی بهداشت این وضعیت را بر اساس شکل ظاهری آنها در زیر میکروسکوپ، به صورت گلیوما با درجه پائین و گلیوما با درجه بالا طبقه‌بندی می‌کند. میان گلیوما با درجات بالاتر و بروز پیامدهای بدتر همبستگی وجود دارد. یکی از پیامدها عود گلیوما است.
هدف مطالعه مروری
گلیومای عود کننده با درجه بالا دارای پیش‌آگهی بسیار ضعیفی است. گزینه‌های درمانی در زمان عود محدود می‌شوند. PCV یک شیمی‌درمانی چند-دارویی بر پایه نیتروزوئرا (nitrosourea‐based multi‐drug chemotherapy) است که می‌تواند در زمان عود ضایعه استفاده شود. رژیم چند-دارویی سلول‌های سرطانی را با استفاده از بیش از یک روش از بین برده و بنابراین فرض می‌شود که اثربخش‌تر است. دانش لازم درباره اثربخشی و عوارض جانبی PCVها زمانی که برای درمان HGG عود کننده استفاده می‌شود، وجود ندارد.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما در این مرور دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را به دست آوردیم که PCV را در بیماران مبتلا به HGG عود کننده مطالعه کرده بودند. بازوی مقایسه کننده در یک مطالعه تموزولوماید (temozolomide; TMZ) و در مطالعه دیگر شیمی‌درمانی چند-دارویی «هشت دارو در یک روز» بود. نتایج به دست آمده از دو کارآزمایی ترکیب نشدند، زیرا آنها PCV را با درمان‌های مختلفی مقایسه کرده بودند.
کیفیت شواهد چگونه است؟
از آنجایی که نتیجه‌گیری به دست آمده به دلیل کوچک بودن و نداشتن قدرت تشخیص تفاوت‌های معنی‌دار در یکی از کارآزمایی‌ها، بر مبنای تجزیهوتحلیل فقط یک کارآزمایی تکی قرار دارند، بهتر است با احتیاط انجام شود. نتایج مربوط به عوارض جانبی و QoL بر مبنای تجزیهوتحلیل یک کارآزمایی تکی قرار دارند. نسبت شرکت‌کنندگانی که حوادث جانبی را به دنبال استفاده از PCV تجربه کرده بودند، با شرکت‌کنندگان دریافت کننده TMZ مشابه بود. نمرات QoL در گروه TMZ بالاتر بودند، اما به لحاظ بالینی معنی‌دار نبودند. شواهد مربوط به بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری، سمیّت شیمی‌درمانی را در سطح متوسط و شواهد مربوط به QoL را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
بیماران مبتلا به HGG با تجربه انجام شیمی‌درمانی در اولین عود ضایعه پس از درمان با PCV یا TMZ، دارای پیامدهای مشابهی به لحاظ بقا و زمان طی شده تا پیشرفت بیماری هستند. حوادث جانبی بین TMZ و PCV مشابه هستند و نمرات QoL در بین این دو روش درمانی به لحاظ آماری معنی‌دار بوده اما به لحاظ بالینی معنی‌دار نیستند. این نتایج برای بیماران مبتلا به HGG عود کننده ما کاربردی نیستند، زیرا بیش‌تر آنها پس از تشخیص اصلی به عنوان درمان استاندارد شیمی‌درمانی دریافت خواهند کرد. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی قبل از عود فقط پرتودرمانی دریافت کرده بودند. مارکرهای مولکولی که در حال حاضر استاندارد درمانی به شمار می‌روند، در تصمیم‌گیری استفاده نشده بودند.
شواهد بر مبنای تجزیهوتحلیل یک کارآزمایی بزرگ تکی به دست آمده است، زیرا کارآزمایی دیگر کوچک بود و قدرت آن برای تشخیص تفاوت‌های بقا کافی نبود. بیماران مبتلا به HGG با تجربه انجام شیمی‌درمانی در اولین عود ضایعه پس از درمان با PCV یا TMZ، دارای پیامدهای مشابهی به لحاظ بقا و زمان طی شده تا پیشرفت بیماری هستند. حوادث جانبی مشابه بوده و نمرات QoL بین TMZ و PCV به لحاظ آماری معنی‌دار بوده، اما به لحاظ بالینی معنی‌دار نیستند. RCTهای بیش‌تر با قدرت تعیین کنندگی بیش‌تر بهتر است با تبعیت از دستورالعمل‌های CONSORT با تاکید بر پیامدهای QoL به اجرا درآیند.
گلیومای عود کننده با درجه بالا (recurrent high‐grade glioma; HCG) دارای پیش‌آگهی به شدت ضعیفی است. در حال حاضر هیچ استاندارد درمانی یا توصیه‌های مبتنی بر دستورالعمل وجود ندارد. شیمی‌درمانی با داروهای چند-گانه بر پایه نیتروزوئرا (nitrosourea) یا PCV – پروکاربازین (procarbazine)، لوموستین (lomustine)؛ (CCNU) و وین‌کریستین (vincristine) – یکی از گزینه‌های درمانی در مواقع عود ضایعه است. هیچ گونه متاآنالیزی که به بررسی مزایا و آسیب‌های شیمی‌درمانی با PCV در بزرگسالان مبتلا به HGG عود کننده پرداخته باشد، وجود نداشته است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی شیمی‌درمانی با پروکاربازین، لوموستین و وین‌کریستین (PCV) با سایر مداخلات در بزرگسالان مبتلا به HGG عود کننده. بررسی اینکه شیمی‌درمانی برای زیر-گروه‌های از قبل تعریف شده بیماران دارای مزیت بیش‌تر یا کم‌تری است.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4، 2017)، MEDLINE (از 1946 تا 22 می 2017) و Embase (از 1980 تا 22 می 2017) را جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی شامل پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP; apps.who.int/trialsearch) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و مؤسسه ملی سلامت (NIH; ClinicalTrials.gov) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع تمامی مطالعات شناسایی شده؛ فهرست الکترونیکی مطالب ژورنال نورو- انکولوژی ( Journal of Neuro-Oncology) (از 1983 تا 2016) و نورو- انکولوژی (Neuro-Oncology) (از 1999 تا 2016) و چکیده مقالات کنفرانس‌های جامعه نورو- انکولوژی (Society for Neuro‐Oncology; SNO) و جامعه انکولوژی بالینی آمریکایی (American Society of Clinical Oncology; ASCO) (از 2004 تا 2016) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع علمی خاکستری منتشر نشده و سایر پایگاه‌های اطلاعاتی منطقه‌ای را جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده (QRCTs)، یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) که از PCV برای درمان بزرگسالان مبتلا به HGG عود کننده استفاده کرده بودند. بازوی مقایسه، هیچ یک از شیمی‌درمانی‌ها، سایر شیمی‌درمانی‌های خط دوم (second line) یا بهترین درمان حمایتی (best supportive care) را دربرمی‌گرفت.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)»، و ارزیابی منتقدانه مطالعات را انجام دادند.
دو RCT را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود به مرور مطابقت داشتند. این دو کارآزمایی مقایسه‌های مختلفی را تست کردند.
یک RCT شامل 35 شرکت‌کننده بود و PCV را با شیمی‌درمانی چند-داروییِ «هشت دارو در یک روز» مقایسه کرده بود که ترکیبی از داروها با مکانیزم‌های عمل متفاوت است. میانه بقا برای گروه PCV معادل 6 ماه و برای گروه «هشت دارو در یک روز» 6.5 ماه بود. پیامدهای مربوط به حوادث جانبی درجه‌بندی یا کمی‌سازی نشده بودند. بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS) و کیفیت زندگی (QoL) در روش مطالعه توصیف نشده و جزو پیامدهای مورد نظر نبودند. حجم نمونه در این مطالعه کوچک بود، که قدرت آماری را برای تشخیص تفاوت‌های بالینی به قدر کافی بالا نمی‌برد. کیفیت شواهد را بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای پیامد بقا در سطح پائین و برای سمیّت (toxicity) شیمی‌درمانی در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم.
دومین RCT چند-مرکزی شامل 447 شرکت‌کننده بود و PCV را با تموزولوماید (Temozolomide; TMZ) مقایسه کرده بود. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی بین سه بازو برای دریافت PCV، و دو رژیم مختلف از TMZ به نسبت 2:1:1 در عود اولیه تقسیم شده بودند. این کارآزمایی میانه بقای کلی 6.7 ماه و 7.2 ماه را به ترتیب برای گروه PCV و TMZ گزارش کرده بود. این کارآزمایی PFS را برای گروه PCV، معادل 3.6 ماه و برای گروه TMZ، معادل 4.7 ماه گزارش کرده بود. هیچ تفاوت مشاهده شده‌ای در تاثیر روی بقای کلی (نسبت خطر (HR): 0.91؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.11؛ P = 0.35) یا PFS (HR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.08؛ P = 0.23) در شرکت‌کنندگان دریافت کننده شیمی‌درمانی با PCV یا TMZ وجود نداشت. نسبت افراد با حداقل یک حادثه جانبی درجه 3 یا 4 در 9.2% از افراد بازوهای دریافت کننده PCV در برابر 12.2% از افراد بازوهای دریافت کننده TMZ به لحاظ بالینی مهم نبود. نمرات میانگین QoL محاسبه شده در خط پایه، هفته 12 و هفته 24، معادل 51.9 در برابر 59.8 به نفع TMZ بود (P = 0.04) که از لحاظ آماری معنی‌دار بود اما به لحاظ بالینی معنی‌دار نبود و کم‌تر از 10 نمره تغییرِ از پیش تعریف شده برای بهبود متوسط بود. کیفیت شواهد را بر مبنای سیستم GRADE برای بقای کلی، PFS، و سمیّت شیمی‌درمانی در سطح متوسط و برای QoL در سطح پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.