سوال مطالعه مروری
آیا در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) که به درمان پاسخ نداده‌اند، افزایش دوز آنتی‌سایکوتیک ایمن و اثربخش است؟
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری روانی جدی اسکیزوفرنی به دوز درمانی استاندارد داروی اولیه تجویز شده به‌طور کامل پاسخ نمی‌دهند (یعنی نشانه‌هایی مانند توهمات و هذیان‌ها هم‌چنان باقی می‌مانند). در چنین مواردی متخصصان بالینی برای افزایش اثربخشی آنتی‌سایکوتیک می‌توانند دوز دارو را بیش از آستانه معمول افزایش دهند یا اینکه دارو را به آنتی‌سایکوتیک دیگری تغییر کنند. شواهد پیرامون استراتژی بهینه در این زمینه بسیار اندک است.
جست‌وجو برای شواهد
متخصص اطلاعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین یک جست‌وجوی الکترونیکی (تا 30 مارچ 2017) در پایگاه‌های ثبت تخصصی برای یافتن کارآزمایی‌هایی با این ویژگی انجام داد: کارآزمایی‌هایی درباره افراد تصادفی‌سازی شده مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان با داروی آنتی‌سایکوتیک اولیه پاسخ نداده‌اند و به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شده‌اند، در یک گروه دوز همان دارو افزایش داده شده و در گروه دیگر همان دوز قبلی ادامه پیدا کرده بود. در این جست‌وجو 1919 رکورد پیدا شد که واجد شرایط بودن آنها برای ورود به این مرور توسط نویسندگان مرور بررسی شد.
شواهد یافته شده
داده‌های ده کارآزمایی قابل استفاده بوده و با شرایط ورود به این مرور مطابقت داشتند. هیچ تفاوت آشکاری بین افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک و ادامه درمان با همان دوز قبلی از نظر پیامدهای اثربخشی (پاسخ بالینی) یا ایمنی (بروز عوارض جانبی) مشاهده نشد. شواهد موجود محدود بودند و کیفیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. خصوصا مطالعات بسیار اندکی عوارض جانبی را به‌طور مکفی گزارش کرده بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
نتایج مرور حاضر نشان می‌دهد شواهد با کیفیت مطلوبی وجود ندارد تا فرضیه افزایش دوز آنتی‌سایکوتیک را برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ نداده‌اند نسبت به ادامه همان دوز قبلی حمایت یا ابطال کند. شواهد آشکاری درباره ایمنی موجود نیست. بنابراین نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های محکم و قوی اتخاذ کرد. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با طراحی خوب نیاز است.
در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ نداده بودند، داده‌های موجود هیچ تفاوت آشکاری را بین افزایش دادن دوز دارو یا حفظ دوز داروی آنتی‌سایکوتیک قبلی نشان نمی‌داد. عوارض جانبی گزارش شده محدود و ضعیف بود. انجام کارآزمایی‌های بیشتر برای تعیین استراتژی بهینه در چنین مواردی یک نیاز فوری است.
بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) پاسخ بالینی رضایت‌بخشی را با تجویز دوز استاندارد داروی آنتی‌سایکوتیک اولیه به دست نمی‌آورند. در چنین مواردی متخصصان بالینی با یک دو راهی روبرو هستند: یک شاخ این دو راهی افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک برای افزایش اثربخشی داروی آنتی‌سایکوتیک است.
بررسی اثربخشی افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با حفظ دوز قبلی در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه با آنتی‌سایکوتیک پاسخ نداده‌اند (همانگونه که در مطالعات مجزا تعریف شده است). عوارض جانبی را همراه با چنین پروسیجری نیز بررسی کردیم.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (10 جولای 2014؛ 6 اکتبر 2015؛ 30 مارچ 2017) را جست‌وجو کردیم. منابع همه مطالعات وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بررسی کردیم.
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بود که داده‌های قابل استفاده داشتند و در آنها مقایسه افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با حفظ همان دوز قبلی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه پاسخ نداده بودند، بررسی شده بود.
دست‌کم دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. داده‌های دو-حالتی را با استفاده از نسبت‌های خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها تجزیه‌وتحلیل کردیم. داده‌های پیوسته را نیز با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CI آنها تجزیه‌وتحلیل کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم و با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جدول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ده RCT مرتبط با 675 شرکت‌کننده در این مرور گنجانده شدند. همه کارآزمایی‌ها دوسو-کور بودند به جز یک کارآزمایی که یک‌سو-کور بود. در تمام مطالعات قبل از مرحله اجرا این نکته تایید شده بود که شرکت‌کنندگان به درمان اولیه پاسخ نداده‌اند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1980 و 2016 انجام شده بودند. در بیشتر کارآزمایی‌ها روش‌های تصادفی‌سازی، تخصیص و کورسازی به‌طور ضعیفی گزارش شده بودند. علاوه بر این حجم نمونه‌ها اندک و کیفیت کلی شواهد محدود بود. به‌طور کلی هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها در این موارد یافت نشد: تعداد شرکت‌کنندگانی که پاسخ بالینی مرتبط را نشان دادند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.40؛ 9 RCT؛ N = 533؛ شواهد با کیفیت پائین) یا به دلیل عوارض جانبی (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.52 تا 5.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا به هر دلیل دیگری (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.90؛ 5 RCT؛ N = 353؛ شواهد با کیفیت پائین) مطالعه را زودهنگام ترک کردند. به نحو مشابهی هیچ تفاوت آشکاری در وضعیت روانی کلی سنجیده شده به وسیله تغییر نمره کلی PANSS مشاهده نشد (MD: -1.44؛ 95% CI؛ 6.85- تا 3.97؛ 3 RCT؛ N = 258؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). دست‌کم یک عارضه جانبی بین گروه‌ها دوپهلو (equivocal) بود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.50؛ 2 RCT؛ N = 191؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های مربوط به زمان بستری در بیمارستان یا پیامد کیفیت زندگی گزارش نشده بود. در نهایت تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه و تجزیه‌وتحلیل حساسیت هیچ تاثیری را بر پیامد اولیه نشان نمی‌داد اما این تجزیه‌وتحلیل‌ها آشکارا فاقد قدرت کافی (underpowered) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است