سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به مزایا و مضرات آنتیبیوتیکهای سیستمیک (از طریق دهان) و موضعی (از طریق بینی) را در افراد مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن بررسی کردیم.
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و/یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگورمانند در دیواره بینی طبیعی در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد پنج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را جمعا با 293 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات انجام شده در ابعاد کوچک انجام شده بودند (43 تا 79 شرکت‌کننده). چهار مطالعه به بزرگسالان و پنجمین مطالعه به کودکان اختصاص داشت. سه مطالعه فقط شامل افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی، یک مطالعه شامل ترکیبی از افراد با پولیپ و بدون پولیپ و مطالعه آخر فقط شامل افراد با پولیپ بود. در همه این مطالعات از انواع مختلف آنتیبیوتیکهای خوراکی استفاده شده بود؛ هیچ کدام از این مطالعات به آنتیبیوتیکهای موضعی اختصاص نداشت. آنتیبیوتیکهای ارائه شده به بیماران یا عوامل ضد-میکروبی بودند یا ضد-التهابی و برای دوره‌های زمانی متفاوت به کار رفته بودند، هر چند در تمام موارد توانستیم پیامدهای پس از دوره سه ماهه را بررسی کنیم. آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما (placebo)، با استروئیدهای داخل بینی یا با استروئیدهای خوراکی مقایسه شدند. در یک مطالعه، از آنتی‌بیوتیک به مثابه درمان مکمل علاوه بر شستشوی بینی با سالین استفاده شد و اکثر افراد حاضر در این مطالعه نیز استروئید داخل بینی را به کار بردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هنگام مقایسه با یک دارونما (سه مطالعه)، شواهد با کیفیت متوسط در یک مطالعه وجود داشت، این امر یعنی اینکه ممکن است در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری همراه با تجویز آنتی‌بیوتیک خوراکی به افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ) در پایان مدت درمان (سه ماه) بهبود حاصل شده باشد، اما مشخص نیست که HRQL هم‌چنان سه ماه پس از آن نیز بهبود یافته یا خیر. ممکن است مصرف آنتی‌بیوتیک موجب افزایش میزان اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوست) شده باشد، اما در این باره بسیار نامطمئن هستیم و کیفیت شواهد بسیار پائین است.
در یک مطالعه، آنتی‌بیوتیک به همراه شستشوی بینی با سالین و مصرف استروئیدهای داخل بینی (در مقایسه با دارونما به اضافه شستشوی بینی با سالین و مصرف استروئیدهای داخل بینی) استفاده شده بود. معلوم نیست که تفاوت مهمی در HRQL مختص بیماری پس از درمان (سه ماه) یا در سه ماه پس از پایان درمان وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). ممکن است افراد بیشتری در گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک باشند که در پایان دوره درمان احساس «بهبود» کرده باشند، اما افراد دیگری هم وجود داشته‌اند که نشانه‌های بدتری را در هر دو گروه از خود بروز داده‌اند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). اینکه تفاوتی در اختلالات گوارشی بین دو گروه وجود داشته یا خیر؛ بسیار نامطمئن است.
با مقایسه استروئید داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن (بدون پولیپ)، نمی‌توان با قطعیت گفت که تفاوتی در شدت بیماری (با استفاده از نمره ترکیبی برای چهار نشانه متفاوت) بین گروه‌های مصرف کننده آنتی‌بیوتیک و استروئید داخل بینی در یک مطالعه وجود داشته یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). درباره عوارض جانبی نیز هیچ گونه اطلاعاتی ارائه نشد.
با انجام یک مطالعه که طی آن به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با استروئیدهای خوراکی پرداخته شده بود (در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ) هیچ گونه نتیجه اثربخشی که بتوان آن را به کار گرفت، ارائه نشد. اینکه تغییری در اختلالات گوارشی یا تحریک پوست در گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک پدید آمده یا خیر، نامطمئن بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچ یک از این مطالعات، گزارشی درباره هرگونه عوارض جانبی جدی مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری‌ها
در خصوص موثر بودن آنتیبیوتیکهای خوراکی در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن، به شواهد بسیار اندکی دست یافتیم. شواهد با کیفیت متوسط مربوط به بهبود نسبی در کیفیت زندگی مختص بیماری در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید دریافت کرده بودند، به دست آوردیم. میزان بهبود، در حد متوسط بود (0.5 امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و همین مقدار نیز تنها در پایان سه ماه درمان دیده شد، تا سه ماه بعد از پایان دوره درمان هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
با وجود این درک کلی که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این مرور بسیار نامطمئن بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری به ویژه ارزیابی پیامدهای طولانی-مدت‌تر و عوارض جانبی نیاز است.
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک موثر است. شواهد با کیفیت متوسط درباره بهبود نسبی در کیفیت زندگی مختص بیماری در بزرگسالان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ که به مدت سه ماه آنتی‌بیوتیک ماکرولید مصرف کرده بودند، به دست آوردیم. میزان بهبود، متوسط بود (0.5 امتیاز در مقیاس پنج امتیازی) و تنها در پایان دوره سه ماهه درمان دیده شد، تا سه ماه بعد از آن، هیچ تفاوتی مشاهده نشد.
با وجود این درک کلی که آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند عوارض جانبی مانند اختلالات گوارشی داشته باشند، نتایج در این مرور بسیار نامطمئن بودند، زیرا مطالعات در ابعاد کوچک صورت گرفته و تنها به گزارش چند رویداد بسنده شده بود.
هیچ یک از RCTهای مربوط به آنتیبیوتیکهای موضعی، معیارهای ورود را نداشت.
در این زمینه، به پژوهش بیشتری به ویژه ارزیابی پیامدهای طولانی-مدت‌تر و عوارض جانبی نیاز است.
این مرور یکی از مرورهای ششگانه درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که منجر به گرفتگی بینی، ترشحات بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی با هدف از بین بردن عفونت در کوتاه-مدت (و گاه برای کاهش التهاب در طولانی-مدت)، به منظور طبیعی کردن موکوس بینی و بهبود نشانه‌های بیماری استفاده می‌شود.
بررسی تاثیرات آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی در کاکرین وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز به عهده داشت: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه ENT؛ CENTRAL (2015، شماره 8)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و سایر منابع اضافی برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو 29 سپتامبر 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با دوره پیگیری حداقل سه ماهه که درمان با آنتی‌بیوتیک سیستمیک یا موضعی را با (الف) دارونما (placebo) یا (ب) عدم درمان یا (ج) سایر مداخلات فارماکولوژیک مقایسه کرده بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) مختص بیماری، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عارضه جانبی یعنی اختلال در دستگاه گوارش. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره اسکن توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography; CT) و عوارض جانبی مانند واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا التهاب پوستی) و آنافیلاکسی (anaphylaxis) یا سایر واکنش‌های بسیار جدی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم، این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
پنج RCT (با 293 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که در همه آنها آنتیبیوتیکهای سیستمیک با دارونما یا مداخله فارماکولوژیک دیگر مقایسه شده بود.
تنوع در ویژگی‌های این مطالعه کار مقایسه را دشوار ساخته بود. چهار مطالعه تنها به بزرگسالان و یک مطالعه نیز به کودکان اختصاص داشت. در سه مطالعه، از ماکرولید (macrolide)، در یک مطالعه از تتراسایکلین (tetracycline) و در یک مطالعه دیگر نیز از یک آنتی‌بیوتیک نوع سفالوسپورین (cephalosporin) استفاده شده بود. سه مطالعه صرفا به بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن بدون پولیپ بینی اختصاص داشت، در یک مطالعه، بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی و در یک مطالعه دیگر نیز آمیزه‌ای از بیماران مختلط حضور داشتند. در سه مطالعه، پیگیری وضعیت بیماران به مدت 10 تا 12 هفته پس از پایان درمان ادامه یافت.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر دارونما
در سه مطالعه، استفاده از آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دارونما بررسی شده بود (176 شرکت‌کننده).
در یک مطالعه (64 شرکت‌کننده، بدون پولیپ) HRQL مختص بیماری با استفاده از SNOT-20 (0 تا 5؛ 0 برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شد. در پایان مدت درمان (سه ماه) نمره SNOT-20 در گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک ماکرولید کمتر از گروه دریافت کننده دارونما (تفاوت میانگین (MD): 0.54- امتیاز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98- تا 0.10-) و متناظر با اندازه تاثیرگذاری متوسط به نفع آنتی‌بیوتیک‌ها بود (شواهد با کیفیت متوسط). سه ماه پس از درمان، اینکه تفاوتی بین دو گروه پدید آمد یا خیر، نامطمئن بود.
با انجام یک مطالعه (33 شرکت‌کننده، با پولیپ) اطلاعات مربوط به اختلالات گوارشی و واکنش آلرژیک مشکوک (راش یا سوزش و التهاب پوست) پس از یک دوره کوتاه مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین در مقایسه با دارونما به دست آمد. در رابطه با اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها ارتباطی با افزایش اختلالات گوارشی (خطر نسبی (RR): 1.36؛ 95% CI؛ 0.22 تا 8.50) یا سوزش پوست (RR: 6.67؛ 95% CI؛ 0.34 تا 128.86) داشتند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
آنتیبیوتیکهای سیستمیک همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در برابر دارونما همراه با شستشو با سالین و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (60 شرکت‌کننده، برخی با پولیپ و برخی بدون پولیپ) مصرف یک دوره سه ماهه آنتی‌بیوتیک ماکرولید با دارونما مقایسه شده بود، همه شرکت‌کنندگان از شستشو با سالین و 70% آنان نیز از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند. HRQL مختص بیماری طبق SNOT-22 (0 تا 110، 0 برابر است با بهترین کیفیت زندگی) گزارش شده بود. تفسیر داده‌ها کار دشواری بود (چولگی (skewed) شدید و عدم تعادل پایه) و معلوم نیست که در هر نقطه زمانی تفاوت مهمی وجود داشت یا خیر (شواهد با کیفیت پائین). به منظور ارزیابی شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار شرکت‌کنندگان، تاثیر درمان در پایان دوره درمان (سه ماه) را بر اساس مقیاس پنج امتیازی درجه‌بندی کردند (از 2- برای «به شدت بد» تا 2 برای «درمان شده»). برای بهبود نشانه‌های بیماری تفاوتی بین گروه مصرف کننده آنتی‌بیوتیک و گروه مصرف کننده دارونما مشاهده نشد؛ RR: 1.50؛ (95% CI؛ 0.81 تا 2.79؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هرچند افرادی نیز بودند که پس از درمان با آنتی‌بیوتیک احساس بدتری داشتند. هیچ تفاوت قابل توجهی در نرخ اختلالات گوارشی بین دو گروه مشاهده نشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.16 تا 7.10). HRQL عمومی با استفاده از پرسشنامه SF-36 اندازه‌گیری شد. نویسندگان اظهار داشتند که در پایان دوره درمان (12 هفته) یا دو هفته پس از آن، هیچ تفاوتی بین دو گروه دیده نشد.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک مطالعه (43 شرکت‌کننده، بدون پولیپ)، یک دوره سه ماهه مصرف آنتی‌بیوتیک ماکرولید با مصرف کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مقایسه شد. شدت بیماری طبق گزارش بیمار با استفاده از نمره نشانه ترکیبی (0 تا 40؛ 0 برابر است با بدون نشانه) ارزیابی شد. اینکه تفاوتی وجود دارد یا خیر بسیار نامطمئن است زیرا شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار بین گروه‌ها مشابه بود (MD: -0.32؛ 95% CI؛ 2.11 تا 1.47؛ شواهد با کیفیت پائین).
مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک در برابر کورتیکواستروئیدهای خوراکی
در یک مطالعه (28 شرکت‌کننده با پولیپ)، دوره کوتاه-مدت مصرف آنتی‌بیوتیک تتراسایکلین (مدت زمان مشخص نیست، حدود 20 روز) با یک دوره 20 روزه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی مقایسه شد. ما نمی‌توانستیم داده‌های مربوط به هر یک از پیامدهای اثربخشی اولیه را استخراج کنیم. اینکه تفاوتی از لحاظ اختلالات گوارشی (RR:1.00؛ 95% CI؛ 0.16 تا 6.14) یا التهاب پوستی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.20 تا 19.62) وجود داشت یا خیر، نامطمئن است، زیرا نتایج این پیامدها بین گروه‌ها مشابه بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.