سوال مطالعه مروری
ما به مرور شواهد در مورد تاثیر درمان‌های موضعی و مبتنی بر دستگاه در درمان عفونت‌های قارچی ناخن شست پا (اونیکومایکوزیس (onychomycosis) ناخن شست پا) در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) (درمان مشابه اما غیرفعال)، حامل (vehicle) (مواد غیرفعالی که به ارائه درمان فعال کمک می‌کند)، یا عدم درمان پرداختیم. ما بزرگسالانی را ارزیابی کردیم، که عفونت در آنها بر اساس مطالعه نمونه‌های ناخن تشخیص داده شد.
پیشینه
اونیکومایکوزیس ناخن شست پا باعث درد، ناراحتی، و بدشکلی ناخن می‌شود. درمان‌های موضعی و مبتنی بر دستگاه نسبت به داروهای خوراکی، کمتر احتمال دارد که تداخلات دارویی یا عوارض جانبی ایجاد کنند. داروهای ضدقارچ، یا مهار کننده رشد قارچ (fungistatic) هستند یا کشنده پاتوژن‌های قارچی (fungicidal). هدف مشترک دستگاه‌ها (برای مثال لیزر، درمان فوتودینامیک)، تخریب قارچ است.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوهای انجام شده تا می 2019، ما 56 مطالعه را شامل 12501 مرد یا زن را پیدا کردیم (متوسط سن: 27 تا 68 سال) که عمدتا مبتلا به اونیکومایکوزیس ناخن شست پا با شدت خفیف تا متوسط بودند. دوره ابتلا به اونیکومایکوزیس کمتر از حد انتظار گزارش شد، اما ممکن است از ماه‌ها تا سال‌ها متفاوت باشد. حدود 63% از مطالعات اونیکومایکوزیس ناشی از درماتوفيت‌ها (قارچ‌ها) را مورد بررسی قرار دادند. بیشتر مطالعات 48 تا 52 هفته به طول انجامیده و در شرایط سرپایی انجام شدند. مطالعات از درمان‌های مبتنی بر دستگاه یا موضعی، از جمله لاک و کرم‌ها، به‌تنهایی یا به صورت ترکیبی، در مقایسه با یکدیگر، عدم درمان، حامل یک ترکیب دارویی، یا دارونما استفاده کردند.
نتایج کلیدی
برای نتایج کلیدی زیر، درمان به مدت 36 یا 48 هفته به طول انجامید، و پیامدها در 40 تا 52 هفته اندازه‌گیری شدند (عوارض جانبی در طول دوره مطالعه اندازه‌گیری شدند).
در مقایسه با حامل (عدم درمان)، محلول موضعی افیناکونازول 10% (efinaconazole 10%) در دستیابی به درمان قطعی و کامل، بهتر است (مثلا ظاهر طبیعی ناخن با از بین رفتن قارچ که با استفاده از روش‌های آزمایشگاهی تعیین شد) (شواهد با کیفیت بالا). محلول تاوابورول 5% (tavaborole 5%) (در مقایسه با حامل) و P-3051 (لاک آبی (hydrolacquer) سیکلوپیروکس 8% (ciclopirox 8%)) (در مقایسه با دو درمان دیگر: لاک سیکلوپیروکس 8% یا آمورولفین 5% (amorolfine 5%)) احتمالا در دستیابی به این پیامد بهتر هستند (هر دو دارای شواهدی با کیفیت متوسط). لاک سیکلوپیروکس 8% ممکن است منجر به میزان بالاتری از درمان کامل نسبت به حامل شود، اما میزان درمان‌ها پایین هستند (از همه بیماران انتظار نمی‌رود که به درمان کامل دست یابند) (شواهد با کیفیت پایین).
لاک سیکلوپیروکس 8% و افیناکونازول 10% احتمالا در از بین بردن قارچ‌ها (درمان مایکولوژیکی (mycological cure)) موثرتر از حامل هستند، اما برای P-3051 (لاک آبی سیکلوپیروکس 8%)، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مقایسه با دو درمان مقایسه کننده وجود دارد (همه دارای شواهدی با کیفیت متوسط). تاوابورول 5% در مقایسه با حامل، درمان مایکولوژیکی را بهبود می‌بخشد (شواهد با کیفیت بالا).
ما هیچ شواهدی را از تفاوت در عوارض جانبی از جمله قرمزی، راش، و سوزش، بین P-3051 (لاک آبی سیکلوپیروکس 8%) و دو درمان دیگر پیدا نکردیم (شواهد با کیفیت پایین)، و لاک سیکلوپیروکس 8% ممکن است عوارض جانبی را از جمله واکنش‌های محل استفاده، بثورات، و تغییرات ناخن، در مقایسه با حامل افزایش دهد، اگرچه اثرات درمانی متفاوت هستند، بنابراین ممکن است که واقعا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (شواهد با کیفیت پایین). در مقایسه با حامل، شرکت‌کنندگانی که از افیناکونازول 10% استفاده کردند، اندکی بیشتر احتمال داشت که دچار عوارض جانبی (اغلب درماتیت و ساک‌های پر از مایع) شوند (شواهد با کیفیت بالا) و بیشتر احتمال داشت که با مصرف تاوابورول 5% دچار عوارض جانبی شوند (معمولا، واکنش به محل استفاده، مانند درماتیت، قرمزی، و درد) (شواهد با کیفیت متوسط).
ما از تاثیر لولیکونازول 5% (luliconazole 5%) بر درمان کامل در مقایسه با حامل نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این گروه‌ها از نظر عوارض جانبی (خشکی پوست، اگزما، و ضخیم شدن پوست به طور معمول گزارش شدند، اما پس از قطع درمان بهبود یافتند) وجود داشته باشد، و محلول لولیکونازول 5% ممکن است درمان مایکولوژیکی را افزایش دهد؛ با این حال، تاثیرات این درمان متفاوت هستند، بنابراین ممکن است که واقعا تفاوت اندکی در درمان مایکولوژیکی ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (هر دو دارای شواهدی با کیفیت پایین).
سه مطالعه درمان با لیزر را با عدم درمان یا درمان ساختگی مقایسه کردند، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درمان مایکولوژیکی ایجاد کند (شواهد با کیفیت پایین). درمان کامل اندازه‌گیری نشد، و ما مطمئن نیستیم که تفاوتی از نظر عوارض جانبی بین گروه‌ها وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
محلول افیناکونازول 10% در دستیابی به درمان بالینی موثرتر از حامل است (شواهد با کیفیت بالا)؛ هیچ یک از مقایسه‌های کلیدی دیگر این پیامد را اندازه‌گیری نکردند.
کیفیت شواهد
نتیجه‌گیری‌های ما بر اساس شواهدی با کیفیت متفاوت بود. کیفیت شواهد برای درمان کامل، درمان مایکولوژیکی، و عوارض جانبی، از پایین تا بالا متغیر بود، شواهدی با کیفیت بسیار پایین برای سه نتیجه کلیدی یافت شد.
بسیاری از مطالعات کوچک بودند، مشکلاتی در رابطه با طراحی داشتند، و درمان‌ها را به طور مستقیم با هم مقایسه نکردند. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
در ارزیابی درمان کامل، شواهدی با کیفیت بالا از اثربخشی افیناکونازول، شواهدی با کیفیت متوسط از P-3051 (لاک آبی سیکلوپیروکس 8%) و تاوابورول، و شواهدی با کیفیت پایین از لاک سیکلوپیروکس 8% حمایت می‌کند. ما مطمئن نیستیم که محلول لولیکونازول 5% منجر به درمان کامل می‌شود (شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ این پیامد توسط مقایسه لیزر 1064 نانومتری Nd:YAG اندازه‌گیری نشد. اگرچه شواهد از درمان‌های موضعی حمایت می‌کنند، میزان درمان کامل با درمان‌های موضعی نسبتا کم است.
ما مطمئن نیستیم که استفاده از لیزر 1064 نانومتری Nd:YAG حوادث جانبی را در مقایسه با عدم درمان یا درمان ساختگی افزایش می‌دهد (شواهد بسیار با کیفیت پایین). شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که هیچ تفاوتی در حوادث جانبی بین P-3051 (لاک آبی سیکلوپیروکس)، محلول لولیکونازول 5%، و مقایسه کننده‌های آنها وجود ندارد. لاک سیکلوپیروکس 8% ممکن است حوادث جانبی را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پایین). شواهدی با کیفیت بالا تا متوسط نشان می‌دهد که حوادث جانبی با محلول افیناکونازول 10% یا محلول لولیکونازول 5% افزایش می‌یابد.
ما کیفیت شواهد را به دلیل ناهمگونی، عدم کورسازی، و حجم نمونه کوچک کاهش دادیم. در مورد اثربخشی درمان‌های مبتنی بر دستگاه، که کمتر ارائه شدند، عدم قطعیت وجود دارد؛ 80% از مطالعات به بررسی درمان‌های موضعی پرداختند، اما ما قادر به ارزیابی همه درمان‌های موضعی مرتبط فعلی نبودیم.
مطالعات آینده درباره درمان‌های موضعی و مبتنی بر دستگاه، باید کورسازی شوند و شامل پیامدهای بیمار-محور و با حجم نمونه کافی باشند. آنها باید ارگانیسم ایجاد کننده را مشخص و درمان‌ها را به‌طور مستقیم مقایسه کنند.
اونیکومایکوزیس اشاره به عفونت‌های قارچی بستر ناخن دارد که ممکن است باعث درد، ناراحتی، و بدشکلی ناخن شوند. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2007 منتشر شد؛ تعداد قابل توجهی از پژوهش‌های جدید لزوم انجام یک مرور را که به‌طور انحصاری در مورد ناخن شست پا باشد، نشان می‌دهند.
بررسی تاثیرات بالینی و مایکولوژیکی داروهای موضعی و درمان‌های مبتنی بر دستگاه برای اونیکومایکوزیس ناخن شست پا.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا می 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و LILACS. ما همچنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو و فهرست منابع مطالعات وارد و خارج شده را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ randomised controlled trials) مرتبط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره درمان‌های موضعی و مبتنی بر دستگاه در شرکت‌کنندگان مبتلا به اونیکومایکوزیس ناخن شست پا، که بیماری آنها با کشت‌های مثبت، استفاده مستقیم از میکروسکوپ، یا بررسی بافت‌شناسی ناخن تایید شده باشد. مقایسه کننده‌های واجد شرایط عبارت بودند از دارونما (placebo)، حامل (vehicle)، عدم درمان، یا درمان فعال موضعی یا مبتنی بر دستگاه.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از میزان درمان کامل (ظاهر طبیعی ناخن به‌علاوه از بین رفتن قارچ‌ها، که با روش‌های آزمایشگاهی تائید شود) و تعداد شرکت‌کنندگانی که حوادث جانبی مرتبط با درمان را گزارش کردند.
ما 56 مطالعه را وارد کردیم (12501 شرکت‌کننده، متوسط سن: 27 تا 68 سال)، که درباره اونیکومایکوزیس عمدتا خفیف تا متوسط بدون درگیری ماتریکس بودند (هر جا که گزارش شد). شرکت‌کنندگان بیش از یک ناخن شست مبتلا داشتند. اکثر مطالعات 48 تا 52 هفته به طول انجامیدند؛ 23% مدت زمان بیماری را (متغیر) گزارش کردند. 35 مطالعه به‌طور خاص اونیکومایکوزیس ناشی از درماتوفیت (dermatophyte) را مورد بررسی قرار دادند. 43 مطالعه در شرایط سرپایی انجام شدند. اکثر مطالعات درمان‌های موضعی، 9% درمان با دستگاه‌ها، و 11% هر دو را بررسی کردند.
ما سه مطالعه را دارای خطر پائین سوگیری (bias) در تمام دامنه‌ها رتبه‌بندی کردیم. شایع‌ترین دامنه پر خطر، سوگیری عملکرد بود. ما نتایج مربوط به مقایسه‌های کلیدی را که دوره درمان در آنها 36 یا 48 هفته طول کشید، ارائه کردیم، و پیامدهای بالینی در 40 تا 52 هفته اندازه‌گیری شدند.
بر اساس دو مطالعه (460 شرکت‌کننده)، در مقایسه با حامل، لاک (lacquer) حاوی سیکلوپیروکس 8% (ciclopirox 8%) ممکن است در دستیابی به درمان کامل موثرتر باشد (خطر نسبی (RR): 9.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.72 تا 50.14؛ شواهد با کیفیت پایین) و احتمالا در دستیابی به درمان مایکولوژیکی موثرتر است (RR: 3.15؛ 95% CI؛ 1.93 تا 5.12؛ شواهد با کیفیت متوسط). لاک سیکلوپیروکس 8% ممکن است منجر به افزایش حوادث جانبی، اغلب واکنش‌های استفاده از آن، بثورات پوستی، و تغییر ناخن (برای مثال رنگ، شکل) شود. با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که ممکن است لاک سیکلوپیروکس در واقع ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.92؛ شواهد با کیفیت پائین).
محلول افیناکونازول 10% (efinaconazole 10%) در دستیابی به درمان کامل (RR: 3.54؛ 95% CI؛ 2.24 تا 5.60؛ 3 مطالعه، 1716 شرکت‌کننده)، و درمان بالینی (RR: 3.07؛ 95% CI؛ 2.08 تا 4.53؛ 2 مطالعه، 1655 شرکت‌کننده) موثرتر از حامل بوده (هر دو با شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در دستیابی به درمان مایکولوژیکی موثرتر است (RR: 2.31؛ 95% CI؛ 1.08 تا 4.94؛ 3 مطالعه، 1716 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). خطر ابتلا به حوادث جانبی (مانند درماتیت و وزیکول (vesicles)) با افیناکونازول کمی بالاتر بود (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.20؛ 3 مطالعه، 1701 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ مقایسه کلیدی دیگری، درمان بالینی را اندازه‌گیری نکرد.
بر اساس دو مطالعه، محلول تاوابورول 5% (tavaborole 5%) در مقایسه با حامل، احتمالا در دستیابی به درمان کامل موثرتر است (RR: 7.40؛ 95% CI؛ 2.71 تا 20.24؛ 1198 شرکت‌کننده)، اما احتمالا خطر بالاتری را از حوادث جانبی (واکنش‌های محل استفاده مکررا گزارش شد) به همراه دارد (RR: 3.82؛ 95% CI؛ 1.65 تا 8.85؛ 1186 شرکت‌کننده (هر دو با شواهدی با کیفیت متوسط). تاوابورول، درمان مایکولوژیکی را بهبود نمی‌بخشد (RR: 3.40؛ 95% CI؛ 2.34 تا 4.93؛ 1198 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
شواهدی با کیفیت متوسط از دو مطالعه (490 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که P-3051 (لاک آبی (hydrolacquer) سیکلوپیروکس 8%) احتمالا در دستیابی به درمان کامل موثرتر از مقایسه‌کننده‌های لاک سیکلوپیروکس 8% یا آمورولفین 5% (amorolfine 5%) است (RR: 2.43؛ 95% CI؛ 1.32 تا 4.48)، اما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین درمان‌ها در دستیابی به درمان مایکولوژیکی وجود دارد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.37). ما هیچ تفاوتی را در خطر حوادث جانبی پیدا نکردیم (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.92؛ 2 مطالعه، 487 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شایع‌ترین عوارض عبارت بودند از اریتم، بثورات جلدی، و سوزش.
سه مطالعه (112 شرکت‌کننده) به مقایسه درمان با لیزر 1064 نانومتری Nd:YAG با عدم درمان یا درمان ساختگی پرداختند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در حوادث جانبی وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) (دو مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درمان مایکولوژیکی در 52 هفته وجود داشته باشد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.85؛ دو مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). درمان کامل اندازه‌گیری نشد.
یک مطالعه (293 شرکت‌کننده) محلول لولیکونازول 5% (luliconazole 5%) را با حامل مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که لولیکونازول منجر به میزان بالاتری از درمان کامل می‌شود (شواهد بسیار با کیفیت پایین). شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حوادث جانبی وجود داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.16) و ممکن است درمان مایکولوژیکی با لولیکونازول افزایش یابد؛ با این حال، 95% CI نشان می‌دهد که لولیکونازول ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در درمان مایکولوژی ایجاد کند (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.97). حوادث جانبی که به‌طور معمول گزارش شدند عبارت بودند از پوست خشک، پارونیشیا (paronychia)، اگزما، هیپرکراتوزیس (hyperkeratosis)، که پس از درمان بهبود یافته یا برطرف شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.