سوال مطالعه مروری
مداخلات رژیم غذایی، فعالیت بدنی، و رفتاری در کاهش وزن کودکان پیش دبستانی چاق و دارای اضافه وزن، چقدر موثر هستند؟
پیشینه
در سراسر جهان تعداد کودکان مبتلا به اضافه وزن و چاق در حال افزایش است. این کودکان به احتمال بیشتری از مشکلات سلامت رنج می‌برند، چه در کودکی و چه در دوره پس از آن. اطلاعات بیشتری در مورد آنچه که بهترین درمان برای این مشکل است، مورد نیاز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 7 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص می‌یابند) را یافتیم که به مقایسه درمان‌های (مداخلات) رژیم غذایی، فعالیت بدنی و رفتاری (که در آن عادات، تغییر داده شده یا بهبود می‌یابند) با انواع گروه‌های کنترل (که درمان دریافت نمی‌کنند) در 923 کودک پیش دبستانی مبتلا به اضافه وزن یا چاقی تا سن 6 سال پرداختند. مطالعات را طبق نوع مداخله، گروه‌بندی کردیم. در مرور سیستماتیک حاضر، تاثیرات مداخلات چند جزئی و مداخلات رژیم غذایی را در مقایسه با عدم دریافت هیچ نوع مداخله‌ای، مراقبت معمول، مراقبت‌های معمول تقویت شده یا برخی از درمان‌های دیگر، در صورتی که در بازوی مداخله نیز استفاده شده بودند، گزارش کردیم. کودکان در مطالعات وارد شده بین شش ماه و سه سال تحت نظر قرار گرفتند (پیگیری).
نتایج کلیدی
اغلب مطالعات نمره z شاخص توده بدن (BMI) را گزارش کردند. BMI یک معیار از چربی بدن است و با تقسیم وزن (به کیلوگرم) بر مجذور قد بدن با مقیاس متر (کیلوگرم/متر مربع (kg/m²)) محاسبه می‌شود. در کودکان، BMI به طریقی محاسبه می‌شود که با بزرگتر شدن کودکان، جنس، وزن و قد لحاظ شوند (نمره z از BMI). نتایج حاصل از 4 کارآزمایی را شامل 202 کودک خلاصه کردیم که نمره z از BMI را گزارش کردند، که در گروه مداخله چند جزئی به‌طور متوسط 0.4 واحد کمتر از گروه کنترل بود. واحدهای کمتر نشان دهنده از دست دادن وزن بیشتر است. به عنوان مثال، یک دختر 5 ساله با قد 110 سانتی‌متر و وزن 32 کیلوگرم دارای BMI برابر 26.4 و نمره z در BMI برابر 2.99 است. اگر این دختر در مدت یک سال، 2 کیلوگرم وزن از دست دهد (و قد او 1 سانتی‌متر افزایش یابد)، نمره z در BMI او حدود 0.4 واحد کاهش می‌یابد (BMI او برابر 24.3 و نمره z در BMI او برابر 2.58 خواهد شد). بر این اساس، میانگین تغییر در وزن در مداخلات چند جزئی 2.8 کیلوگرم کمتر از گروه کنترل بود. دیگر تاثیرات مداخلات، مانند بهبود در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا بررسی رابطه والدین-کودک، چندان روشن نیست، و بسیاری از مطالعات عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکردند. هیچ یک از مطالعات مرگ‌ومیر به هر علتی، موربیدیتی، یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی را بررسی نکردند. یک مطالعه نشان داد که نمره z در BMI، در پایان هر دو مداخله رژیم غذایی غنی از لبنیات و مداخلات رژیم غذایی با کالری محدود شده، در مقایسه با فقط ارائه آموزش شیوه زندگی سالم، کاهش بیشتری داشت. با این حال، فقط رژیم غذایی غنی از لبنیات برای نشان دادن منافع مداخله دو تا سه سال پس از آن، ادامه یافت، در حالی که گروه رژیم غذایی با کالری محدود شده نسبت به گروه کنترل، افزایش بیشتری را در نمره z در BMI نشان داد.
این شواهد تا مارچ 2015 به‌روز است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت کلی شواهد، پائین یا بسیار پائین بود، عمدتا به این دلیل که به ازای اندازه‌گیری هر پیامد، تعداد کمی مطالعه وجود داشت و تعداد کودکان انتخاب شده اندک بودند. علاوه بر این، بسیاری از کودکان مطالعات را پیش از به پایان رساندن آنها، ترک کردند.
به نظر می‌رسد که مداخلات چند جزئی، یک گزینه درمانی موثر برای کودکان پیش دبستانی دارای اضافه وزن یا چاقی تا سن 6 سال است. با این حال، شواهد موجود محدود بوده، و بسیاری از کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. اغلب کارآزمایی‌ها، عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکردند. چهار کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که در به‌روزرسانی آینده این مطالعه مروری در نظر گرفته خواهند شد.
نقش مداخلات غذایی مبهم‌تر است، یک کارآزمایی نشان می‌دهد که مداخلات لبنی ممکن است در طولانی‌مدت موثر باشند، اما رژیم‌های غذایی دارای محدودیت انرژی اینگونه نیستند. این کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت.
تعداد کودکان دارای اضافه وزن و چاقی در سطح جهان افزایش یافته، و این موضوع می‌تواند با پیامدهای سلامت کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت در ارتباط باشد.
بررسی تاثیر مداخلات رژیم غذایی، فعالیت بدنی، و رفتاری در درمان اضافه وزن یا چاقی در کودکان پیش دبستانی تا سن 6 سال.
جست‌وجوی سیستماتیکی را در متون علمی بانک‌های اطلاعاتی کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL و LILACS، هم‌چنین در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و ICTRP انجام دادیم. منابع کارآزمایی‌ها و مرورهای سیستماتیک شناسایی شده را نیز بررسی کردیم. هیچ‌گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو برای همه بانک‌های اطلاعاتی، مارچ 2015 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مداخلات رژیم غذایی، فعالیت بدنی، و رفتاری برای درمان اضافه وزن یا چاقی در کودکان پیش دبستانی بین 0 و 6 سال انتخاب کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را بررسی، کیفیت کلی شواهد را با استفاده از ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کرده، و داده‌ها را مطابق کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) ، استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.
تعداد 7 RCT را با مجموع 923 شرکت‌کننده وارد کردیم: 529 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی به گروه مداخله و 394 شرکت‌کننده به گروه مقایسه کننده تخصیص یافتند. تعداد شرکت‌کنندگان به ازای هر کارآزمایی بین 18 و 475 بود. شش کارآزمایی به صورت RCTهای موازی، و یک مورد به صورت RCT خوشه‌ای انجام شدند. دو کارآزمایی دارای سه بازو بودند، که هر یک از آنها به مقایسه دو مداخله با یک گروه کنترل پرداختند. مداخلات و مقایسه کننده‌ها در کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. مقایسه کننده‌ها را در دو گروه دسته‌بندی کردیم: مداخلات چند جزئی و مداخلات رژیم غذایی. کیفیت کلی شواهد پائین یا بسیار پائین بود، و شش کارآزمایی با توجه به معیارهای مجزای «خطر سوگیری»، دارای خطر بالای سوگیری بودند. کودکان در کارآزمایی‌های وارد شده برای مدت زمان میان شش ماه و سه سال پیگیری شدند.
در کارآزمایی‌هایی که به مقایسه مداخله چند جزئی با مراقبت معمول، مراقبت معمول تقویت شده، یا کنترل اطلاعات پرداختند، کاهش بیشتری را در نمره Z شاخص توده بدن (BMI) در گروه مداخله در پایان مداخله (6 تا 12 ماه): تفاوت میانگین (MD): 0.3- واحد (95% CI؛ 0.4- تا 0.2-)؛ 0.00001 > P؛ 210 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ در 12 تا 18 ماه پیگیری: MD؛ 0.4- واحد (95% CI؛ 0.6- تا 0.2-)؛ 0.0001 = P؛ 202 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و در 2 سال پیگیری: MD؛ 0.3- واحد (95% CI؛ 0.4- تا 0.1-)؛ 96 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین، مشاهده کردیم.
یک کارآزمایی اعلام کرد که هیچ موردی از عوارض جانبی گزارش نشدند؛ کارآزمایی‌های دیگر مطلبی درباره عوارض جانبی ارائه ندادند. سه کارآزمایی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش دادند و در برخی از آنها بهبودی را مشاهده کردند، اما نه در همه زمینه‌ها. پیامدهای دیگر، مانند تغییر رفتار و ارتباط والدین-کودک، به صورت متناقضی اندازه‌گیری شدند.
در یکی از کارآزمایی‌های دارای سه بازو که به مقایسه دو نوع رژیم غذایی با کنترل پرداخت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که در پایان دوره مداخله، هر دو رژیم غذایی غنی از لبنیات (MD تغییر در نمره z از BMI؛ 0.1- واحد (95% CI؛ 0.11- تا 0.09-)؛ 59 شرکت‌کننده؛ 0.0001 > P) و رژیم غذایی دارای کالری محدود (MD تغییر در نمره z از BMI؛ 0.1- واحد (95% CI؛ 0.11- تا 0.09-)؛ 57 شرکت‌کننده؛ 0.0001 > P) نسبت به مقایسه کننده باعث کاهش بیشتری در BMI شدند، اما فقط رژیم غذایی غنی از لبنیات این کاهش را در 36 ماه پیگیری حفظ کرد (MD تغییر در نمره z از BMI؛ 0.7- واحد (95% CI؛ 0.71- تا 0.69-)؛ 52 شرکت‌کننده؛ 0.0001 > P). در این دوره پیگیری، رژیم غذایی دارای کالری محدود، پیامد BMI بدتری نسبت به کنترل داشت (MD تغییر در نمره z از BMI؛ 0.1 واحد (95% CI؛ 0.09 تا 0.11)؛ 47 شرکت‌کننده؛ 0.0001 > P) هیچ تفاوت قابل‌توجهی در میانگین مصرف انرژی روزانه میان گروه‌ها وجود نداشت. پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض جانبی، دیدگاه شرکت‌کنندگان، و فرزندپروری اندازه‌گیری نشدند.
هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها درباره مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، موربیدیتی، یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی گزارشی را ارائه ندادند.
با توجه به کیفیت پائین و ناهمگونی مداخلات و مقایسه کننده‌ها، همه نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.