سوال مطالعه مروری
ما شواهد را درباره تاثیر درمان‌های تجویز شده برای افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (CF) در جهت پیشگیری از عود عفونت با باکتری سودوموناس آئروژینوزا (PA) پس از آن که با موفقیت درمان شدند، مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، دچار عفونت‌های شدید و مکرر قفسه سینه می‌شوند. این عفونت‌ها ممکن است توسط باکتری‌هایی ایجاد شوند که در افراد سالم بیماری‌زا نیستند، مانند PA. PA یک عفونت مهم در مبتلایان به فیبروز سیستیک است، زیرا اگر به موقع درمان نشود، نمی‌تواند از ریه‌ها پاک شود (PA مزمن). هنگامی که آن را نتوان از ریه‌ها پاک کرد، موجب آسیب ادامه‌دار بافت ریه و نیز عفونت‌های بدتر قفسه سینه می‌شود. افراد مبتلا به فیبروز سیستیک که PA مزمن دارند، ممکن است بیشتر از بقیه مبتلایان به فیبروز سیستیک که به آن دچار نیستند، ناخوش باشند.
درمان زودرس می‌تواند PA را از ریه‌های مبتلایان به فیبروز سیستیک حذف کند، اما عفونت می‌تواند دوباره رخ دهد و پیشگیری از آن دشوار است. ما می‌خواهیم بدانیم که تجویز درمان اضافی پس از درمان موفقیت‌آمیز عفونت PA، می‌تواند زمان سپری شده را تا وقوع عفونت بعدی طولانی کند یا خیر. درمان می‌تواند استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها یا درمان دیگری باشد، برای مثال چیزی که به سیستم ایمنی بدن فرد در مبارزه با PA کمک می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز هستند: 21 آگوست 2019.
ویژگی‌های کارآزمایی
ما یک کارآزمایی را با 306 شرکت‌کننده وارد کردیم. فقط 253 نفر از این افراد درمان موفقیت‌آمیز PA را داشتند و بنابراین می‌توانستند در مرور ما گنجانده شوند. فقط کودکانی در کارآزمایی بودند که بین 1 تا 12 سال سن داشتند؛ 51% آنان دختر بودند. این کارآزمایی به مقایسه درمان یک ماهه با یک آنتی‌بیوتیک استنشاقی هر 3 ماه یک‌بار («درمان چرخه‌ای» (cycled treatment)) با درمان آنتی‌بیوتیکی تجویز شده فقط زمانی که مشخص می‌شد فرد به PA آلوده است («درمان کشت-محور» (culture-based treatment)) پرداخت. افراد به صورت تصادفی برای درمان چرخه‌ای یا درمان کشت‌محور انتخاب شدند. این کارآزمایی، افراد را به‌طور متوسط به مدت 70 هفته پیگیری کرد.
نتایج کلیدی
با در‌نظر گرفتن قطعیت شواهد، ما معتقدیم که زمان سپری شده تا ایزولاسیون بعدی PA احتمالا با درمان چرخه‌ای نسبت به درمان کشت-محور، کوتاه‌تر بود. ما دریافتیم که عود PA در یک‌چهارم از شرکت‌کنندگان در گروه کشت-محور تا 249 روز، اما در گروه چرخه‌ای، 505 روز بود؛ تجویز درمان چرخه‌ای در مقایسه با درمان کشت-محور، زمان سپری شده را تا وقوع یک عفونت جدید با PA دو برابر کرد. این گفته، بر خلاف مطلب چاپ شده اصلی از تنها کارآزمایی موجود است، که میزان کشت‌های مثبت PA را به جای زمان سپری شده تا وقوع یک عفونت جدید PA ملاک قرار داده و شرکت‌کنندگان غیر واجد شرایط ورود را وارد این مرور کرد. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در این موارد مشهود نبود: عملکرد ریوی (معیار این که ریه‌های یک فرد تا چه اندازه خوب کار می‌کنند)؛ در تعداد افراد دارای عفونت‌های قفسه سینه؛ در تغییر در قد و وزن از آغاز تا پایان کارآزمایی؛ در این که چه تعداد از افراد تمام دوز داروها را دریافت کرده بودند؛ در این که چند نفر به عفونت با باکتری‌های جدید مبتلا شدند یا چند نفر با یک عارضه جدی مواجه شدند. کارآزمایی اطلاعاتی را در مورد تاثیر دو درمان بر کیفیت زندگی افراد، زمان تا ایجاد PA مزمن یا هزینه-اثربخشی درمان ارائه نداد.
کیفیت شواهد
کیفیت اغلب شواهد، متوسط بود. از آنجا که کارآزمایی فقط شامل کودکان بود، ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که درمان چرخه‌ای همان تاثیر را در نوجوانان یا بزرگسالان مبتلا به CF داشته باشد. کارآزمایی‌های بیشتری که در‌برگیرنده بزرگسالان و کودکان باشند، برای کمک به یافتن پاسخ به این پرسش لازم هستند. کارآزمایی‌های اختصاصا طراحی شده برای پاسخ دادن به این پرسش مورد نیاز هستند.
درمان چرخه‌ای TIS، ممکن است در طولانی کردن زمان سپری شده تا وقوع عود PA پس از ریشه‌کنی موفق آن مفید باشد، اما کارآزمایی‌های بیشتری لازم هستند که به‌طور خاص به این پرسش پرداخته و در هر دو گروه بزرگسالان و کودکان باشند.
عفونت مزمن با سودوموناس آئروژینوزا (PA) در فیبروز سیستیک (CF)، منشاء بیماری‌های همراه و مرگ‌ومیر بسیاری است. ریشه‌کنی عفونت زودرس PA، امکان‌پذیر است، اما می‌تواند در بسیاری از افراد عود کند. ما به دنبال بررسی استراتژی‌هایی برای به تاخیر انداختن زمان سپری شده تا وقوع عود PA در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک بودیم.
تعیین این که استراتژی‌های پیشگیری ثانویه، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها یا درمان‌های دیگر، شانس افراد مبتلا به فیبروز سیستیک را برای بدون عفونت PA ماندن پس از درمان ریشه‌کنی موفق آن، افزایش می‌دهد یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل جست‌وجوها در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس‌ها بود. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم.
تاریخ آخرین جست‌وجو: 21 آگوست 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده در جاهایی که خطر سوگیری (bias) پایین بود)، که به مقایسه هر شیوه درمانی با هدف پیشگیری از عود عفونت PA در مقایسه با دارونما (placebo)، درمان استاندارد یا هر روش درمان دیگری در افراد مبتلا به فیبروز سیستیکی پرداختند که تحت ریشه‌کنی موفق PA قرار داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری آنها را ارزیابی کردند. کیفیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. اختلافات با بحث حل‌وفصل شدند و نقطه‌نظر نویسنده سوم مرور در صورت لزوم دنبال شد. فقط یک زیرمجموعه از شرکت‌کنندگان در کارآزمایی وارد شده واجد شرایط بودند، بنابراین اطلاعات فردی شرکت‌کنندگان درخواست شده و از محققان کارآزمایی گرفته شد.
ما یک کارآزمایی (n = 306) را در این مرور وارد کردیم؛ با این حال، فقط 253 شرکت‌کننده ریشه‌کنی موفق PA را داشته و در نتیجه، معیارهای ورود را به مرور ما دریافت کردند. اطلاعات ارائه شده فقط مربوط به زیرگروهی از شرکت‌کنندگان وارد شده است. این کارآزمایی، کودکان یک تا 12 سال (میانگین (انحراف معیار (SD)) سنی 5.8 (3.5) سال) را لحاظ کرد، 129 شرکت‌کننده (51%) مونث بودند و میانه زمان پیگیری در آنها، 494 روز بود. ما درمان چرخه‌ای (cycled therapy) را با محلول استنشاقی توبرامایسین (tobramycin inhalation solution; TIS)، که در آن شرکت‌کنندگان 28 روز از درمان TIS، هر 3 ماه یک بار استفاده کردند، با درمان کشت-محور (culture-based therapy)، که در آن برای شرکت‌کنندگان فقط زمانی دارو تجویز شد که نمونه خلط سه ماهه برای PA مثبت بود، مقایسه کردیم. دلایل برای افت سطح کیفیت شواهد شامل قابلیت استفاده از اطلاعات (فقط شامل کودکان)، اطلاعات ناقص پیامد و تعداد کم شرکت‌کنندگان بودند.
زمان سپری شده تا ایزولاسیون بعدی PA احتمالا با درمان چرخه‌ای TIS نسبت به درمان کشت-محور، کوتاه‌تر بود، نسبت خطر (HR): 2.04 روز (95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 3.26) (شواهد با کیفیت متوسط). این گفته، خلاف مطلب چاپ شده اصلی از تنها کارآزمایی موجود است، که میزان کشت‌های مثبت PA را به جای زمان سپری شده تا وقوع عفونت PA ملاک قرار داد و شرکت‌کنندگان غیر‌واجد شرایط را برای ورود به این مرور لحاظ کرد. در پایان کارآزمایی، تفاوتی میان گروه‌های درمان چرخه‌ای و کشت-محور در تغییر در حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) به لیتر نسبت به میزان پایه وجود نداشت، تفاوت میانگین (MD): 0.0 لیتر (95% CI؛ 0.09- تا 0.09) یا در درصد FEV1 پیش‌بینی شده، MD: 0.70% (95% CI؛ 4.33- تا 5.73) (هر دو شواهد با کیفیت بسیار پائین). تفاوتی بین گروه‌ها برای FVC در تغییر نسبت به میزان پایه وجود نداشت. همچنین، هیچ تفاوتی در فراوانی تشدیدهای وخامت وضعیت ریه بین گروه‌ها نبود، MD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.14) (شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور مشابه، هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در خطر ایجاد باکتری‌های مقاوم به درمان در شرکت‌کنندگان وجود نداشت، RR: 1.00 (95% CI؛ 0.67 تا 1.5) (شواهد با کیفیت متوسط). در گروه درمان چرخه‌ای، حوادث جانبی شدیدتری گزارش شدند؛ اما احتمالا نوع درمان تفاوت ناچیزی را در نتایج ایجاد می‌کند یا تفاوتی وجود ندارد، RR: 0.65 (95% CI؛ 0.39 تا 1.11) (شواهد با کیفیت متوسط).
تفاوتی بین گروه‌ها در تغییر وزن یا قد نسبت به میزان پایه یا در میزان پایبندی به توبرامایسین یا تمام داروهای کارآزمایی وجود نداشت. کارآزمایی وارد شده، تغییرات در کیفیت زندگی، زمان سپری شده تا وقوع عفونت مزمن با PA یا هزینه-اثربخشی درمان را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.