پیشینه
افراد مبتلا به بیماری روده را می‌توان با عمل جراحی برای برداشتن بخشی از روده (رزکسیون کولورکتال) درمان کرد. برش عمودی طولانی در شکم (لاپاراتومی میدلاین) اغلب مورد نیاز است. بهبودی بعد از این نوع جراحی می‌تواند آهسته و دردناک باشد. تزریق مداوم بی‌حسی موضعی (بی‌حس کردن یک منطقه خاص از بدن، به عنوان مثال اطراف زخم) ممکن است درد پس از این نوع از عمل جراحی را کاهش دهد. بی‌حسی موضعی ممکن است مقدار مسکن‌های شبه‌مورفین مورد نیاز و عوارض جانبی مربوط به این داروها را کاهش دهد. این می‌تواند به معنی زمان بهبودی کوتاه‌تر برای بیمار و ترخیص زودتر از بیمارستان باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا ژانویه 2019 به دنبال کارآزمایی‌های بالینی بودیم که منافع و آسیب‌های حاصل از تزریق مداوم بی‌حسی موضعی را پس از عمل جراحی برداشتن روده از طریق برش عمودی در شکم بررسی کرده باشند. ما به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که به مقایسه بی‌حسی موضعی با یک ماده غیرفعال (دارونما (placebo)) مانند آب شور (نرمال سالین) پرداخته بودند. ما شش کارآزمایی بالینی را پیدا کردیم که شامل 541 شرکت‌کننده می‌شدند. اکثر شرکت‌کنندگان، بین سنین 55 تا65 سال، با وضعیت سلامت متفاوت، از متناسب و سالم گرفته تا ابتلا به یک بیماری سیستمیک شدید (نوعی بیماری که بر کل بدن اثر می‌گذارد) بودند.
یافته‌های کلیدی
در افرادی که بی‌حسی موضعی دریافت کرده بودند، در مقایسه با ماده غیرفعال، درد در حالت استراحت، درد در حالت حرکت و نیاز به داروهای ضددرد شبه‌مرفین در روز اول پس از عمل جراحی، کاهش یافت.
افرادی که بی‌حسی موضعی را دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که ماده غیرفعال دریافت کردند، حدود نیم روز بیشتر، حرکت روده‌هایشان برقرار شد و حدود یک روز زوتر از بیمارستان مرخص شدند.
ما تفاوتی را بین افرادی که بی‌حسی موضعی دریافت کرده و کسانی که یک ماده غیرفعال دریافت کردند، از نظر نرخ عوارض جدی پس از جراحی تا زمان ترخیص از بیمارستان پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
ما قطعیت شواهد را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بالا، متوسط، پایین، بسیار پایین. دلایل کاهش قطعیت شواهد عبارت بودند از مشکلات محدودیت‌ها با طراحی مطالعات، داده‌های از دست‌رفته، تفاوت‌های میان کارآزمایی‌ها و چگونگی اندازه‌گیری پیامدها و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان. ما نیاز به کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا برای ارزیابی این درمان، به‌خصوص اثرات آن بر بهبودی پس از عمل جراحی، عوارض جانبی و عوارض آن داریم.
ما قطعیت شواهد را برای درد پس از عمل جراحی در حالت استراحت و طول مدت بستری در بیمارستان، در سطح بالا برآورد کردیم، به این معنی که ما اعتماد بالایی به یافته‌ها در مورد اثرات درمان بر این پیامدها داریم. ما قطعیت شواهد را در مورد نیاز به ضد‌دردهای شبه‌مرفین و زمان لازم تا اولین حرکت روده در سطح متوسط ارزیابی کردیم. این به این معنی است که ما اطمینان متوسطی به یافته‌ها در مورد اثرات درمان بر این پیامدها داریم. ما قطعیت شواهد را برای درد پس از عمل جراحی هنگام حرکت و میزان هر گونه عوارض جدی پس از عمل جراحی تا زمان ترخیص از بیمارستان، در سطح پایین ارزیابی کردیم، به این معنی که ما اعتماد پایینی به یافته‌ها در مورد اثرات درمان بر این پیامدها داریم.
پس از انجام لاپاراتومی میدلاین الکتیو برای رزکسیون کولورکتال، تزریق مداوم بی‌حسی موضعی به داخل زخم در مقایسه با دارونمای نرمال سالین، منجر به کاهش درد پس از جراحی در حالت استراحت و طول مدت بستری، بر اساس شواهدی با قطعیت بالا، شد. این بدان معنی است که ما بسیار مطمئن هستیم که برآورد اثر برای این پیامدها نزدیک به اثرات واقعی است. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارند که نشان می‌دهند مداخله احتمالا مصرف اوپیوئیدها را از طریق PCA و زمان سپری شده را تا اولین حرکت روده کاهش می‌دهد. این به این معنی است که ما نسبتا مطمئن هستیم که برآوردهای اثر برای این پیامدها به احتمال زیاد به تاثیرات واقعی نزدیک هستند، اما این احتمال وجود دارد که آنها اساسا متفاوت باشند. مداخله ممکن است درد پس از جراحی را هنگام حرکت کاهش‌دهد، اما این نتیجه‌گیری مبتنی بر شواهدی با قطعیت پائین است. این به آن معنی است که اعتماد ما در برآورد اثر محدود است. اثر واقعی ممکن است به میزان قابل ملاحظه‌ای متفاوت از برآورد اثر ما باشد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهند که مداخله ممکن است تاثیری کم یا هیچ تاثیری بر میزان هر گونه عوارض جدی پس از جراحی تا زمان ترخیص از بیمارستان داشته باشد. انجام کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای با کیفیت بالا برای ارزیابی این مداخله مورد نیاز است که باید با تمرکز بر پیامدهای بالینی مهم و با محوریت بیمار انجام شوند.
رزکسیون کولورکتال از طریق لاپاراتومی میدلاین، نوعی عمل جراحی است که به طور معمول برای درمان وضعیت‌های مختلف روده انجام می‌شود. معمولا بعد از این عمل افراد به مدت 6 تا 10 روز در بیمارستان بستری می‌مانند. عوامل اصلی که مانع از بهبود سریع و ترخیص می‌شوند، درد پس از جراحی و تاخیر در بازگشت عملکرد روده است.
تزریق مدام بی‌حسی موضعی به داخل بافت‌های اطراف برش جراحی از طریق کاتتر چند لومنی داخل زخم که توسط جراح قبل از بستن زخم قرار داده می‌شود، ممکن است درد پس از جراحی، مصرف اوپیوئیدها، زمان بازگشت عملکرد روده و مدت بستری را در بیمارستان کاهش دهد.
ارزیابی اثربخشی و عوارض جانبی تزريق مداوم بی‌حسی موضعی به داخل زخم، برای درد پس از جراحی لاپاراتومی میدلاین که برای رزکسیون کولورکتال در بزرگسالان انجام می‌شود.
ما در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase تا ژانویه 2019 برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های مرتبط و مرورها را برای یافتن مطالعات واجد شرایط جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، ما دو مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده (شامل طراحی‌های غیر‌استاندارد) یا کارآزمایی‌های شبه تصادفیسازی و کنترل شده را در نظر گرفتیم که تزریق مداوم یک بی‌حسی موضعی را به داخل زخم پس از لاپاراتومی میدلاین برای رزکسیون کولورکتال، با دارونما (placebo) یا درمان ساختگی در بزرگسالان مقایسه کرده بودند. ما تزریق مداوم بی‌حسی موضعی را به داخل زخم با روش‌های دیگر، مانند transverse abdominis plane block یا آنالژزی اپیدورال توراسیک مقایسه نکردیم. ما اجازه دادیم که مداخلات همزمان غیر‌تصادفی‌سازی شده آنالژزیک به‌طور مساوی در هر دو گروه مداخله و کنترل انجام شوند.
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود شناسایی کرده و کیفیت آنها را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. ما داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده، از جمله درد در حالت استراحت و در حالت حرکت (مقیاس 10 نقطه‌ای)، مصرف اوپیوئید از طریق سیستم آنالژزی کنترل شده توسط بیمار (patient-controlled analgesia; PCA)، عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئید پس از جراحی، زمان سپری شده تا استفاده از ضددرد نجات‌بخش، زمان سپری شده تا اولین نفخ و اولین حرکت روده، زمان سپری شده تا به حرکت درآمدن، طول مدت اقامت در بیمارستان، عوارض جانبی پس از جراحی، و رضایت بیمار استخراج کردیم. ما به طور کمّی (quantitatively) داده‌ها را با متاآنالیز سنتز کردیم. ما قطعیت شواهد را در برای پیامدهای مهم با استفاده از ابزار GRADEpro، خلاصه و درجه‌بندی کردیم و جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را ایجاد کردیم.
این مرور شامل شش کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده بود که در مجموع 564 بزرگسال را در بر می‌گرفتند که تحت لاپاراتومی میدلاین برای رزکسیون کولورکتال قرار گرفته و تزریق مداوم بی‌حسی موضعی را به داخل زخم با دارونمایی مثل نرمال سالین مقایسه کرده بودند. به دلیل 23 مورد خروج از مطالعه پس از تصادفی سازی کردن، در مجموع 541 شرکت‌کننده، داده‌های لازم را برای تجزیهوتحلیل حداقل یک پیامد فراهم کردند (بی‌حسی موضعی 268 نفر؛ کنترل 273 نفر). اکثر شرکت‌کنندگان در سنین 55 تا 65 سال، با شاخص توده بدنی طبیعی و خطر کم تا متوسط بیهوشی (کلاس I-III انجمن آنستزیولوژیست‌های آمریکا) بودند. تولید تصادفی توالی، پنهانسازی تخصیص، و کورسازی، در اکثر مطالعات به‌طور مناسبی انجام شده بودند. با این حال، ما مجبور به کاهش سطح قطعیت شواهد برای اکثر پیامدها بودیم، چون محدودیت‌های جدی مطالعه (خطر سوگیری (bias))، عدم ثبات، غیر‌‌مستقیم بودن، بی‌دقتی و سوگیری گزارش‌دهی وجود داشتند.
پیامدهای اولیه
در روز اول پس از جراحی، درد در حالت استراحت (تفاوت میانگین (MD): 0.59- (از 3.1)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12- تا 0.07-؛ 5 مطالعه، 511 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، درد در حالت حرکت (MD: -1.1 (از 6.1)؛ 95% CI؛ 2.3- تا 0.01-؛ 3 مطالعه؛ 407 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مصرف اوپیوئید از طریق PCA (MD: -12 میلی‌گرم (از 41 میلی‌گرم)، 95% CI؛ 20- تا 4-؛ 6 مطالعه؛ 528 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) در گروه بی‌حسی موضعی در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافت.
پیامدهای ثانویه
کاهش در زمان سپری شده تا اولین حرکت روده (MD: -0.67 از 4.4 روز؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.17-؛ 4 مطالعه، 197 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و طول مدت اقامت در بیمارستان (MD: -1.2 از 7.4 روز؛ 95% CI؛ 2.0- تا 0.3-؛ 4 مطالعه؛ 456 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) در گروه بی‌حسی موضعی نسبت به گروه کنترل وجود داشت.
هیچ مدرکی دال بر تفاوت در وقوع هر نوعی از عوارض جانبی جدی پس از جراحی تا لحظه ترخیص از بیمارستان (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.58؛ 6 مطالعه، 541 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت کم) بین دو گروه مطالعه وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.