پیشینه
بی‌حسی حین جراحی در سالمندان (بالای 60 سال) رو به افزایش است.
به‌طور مرسوم، بی‌حسی عمومی با یک داروی استنشاقی (بخاری که بیمار آن را تنفس می‌کند) که نیاز به تعدیل دارد، حفظ می‌شود تا اطمینان حاصل شود که بیمار حین جراحی، بدون دریافت داروی بی‌حسی بسیار زیاد، بی‌حس باقی می‌ماند. یک روش جایگزین استفاده از پروپوفول است که حین پروسیجر بی‌حسی به داخل ورید تزریق می‌شود؛ این کار بی‌حسی داخل وریدی کلی (total intravenous anaesthesia; TIVA) نامیده می‌شود.
افراد سالمند بیشتر احتمال دارد که گیجی یا مشکلات تفکر را پس از جراحی، که ممکن است تا چند روز پس از جراحی رخ دهد، تجربه کنند. این مشکلات شناختی ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها ادامه داشته باشند و می‌توانند توانایی برنامه‌ریزی، تمرکز، یادآوری، یا انجام فعالیت‌های زندگی روزمره بیماران را تحت تاثیر بگذارد. ما دو نوع اختلال پس از جراحی را بررسی کردیم: دلیریوم (delirium) (مشکل مربوط به آگاهی و توجه که اغلب موقت است) و اختلال شناختی (یک مشکل پایدار در رابطه با عملکرد مغز).
TIVA با پروپوفول (propofol) ممکن است یک جایگزین مناسب برای داروهای استنشاقی باشند، و مشخص شده که بیماران مبتلا به TIVA، کمتر دچار تهوع و استفراغ می‌شوند و پس از بی‌حسی سریع‌تر به هوش می‌آیند. با این حال، مشخص نیست کدام یک از تکنیک‌های بیهوشی از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی بهتر است.
سوال مطالعه مروری
مقایسه حفظ بی‌حسی عمومی سالمندان تحت جراحی غیر-قلبی با استفاده از TIVA یا بی‌حسی استنشاقی در عملکرد شناختی پس از جراحی، تعداد مرگومیر، خطر فشار خون پائین حین جراحی، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU) و بستری در بیمارستان.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا نوامبر 2017 به‌روز است. ما 28 مطالعه تصادفی‌سازی شده را با 4507 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. و منتظر اطلاعات کافی برای طبقه‌بندی چهار مطالعه هستیم.
تمام مطالعات شامل سالمندان تحت جراحی غیر-قلبی بودند و استفاده از TIVA را با پایه پروپوفول در برابر عوامل استنشاقی حین حفظ بی‌حسی عمومی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
با توجه به نوع عامل ابقای بیهوشی در پنج مطالعه (321 شرکت‌کننده)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز دلیریوم پس از جراحی مشاهده کردیم. ما متوجه شدیم که افراد کمتری اختلال شناختی پس از جراحی را تجربه کردند، در حالی که TIVA با پروپوفول در هفت مطالعه مورد استفاده قرار گرفت (869 شرکت‌کننده). یک مطالعه را از تجزیهوتحلیل این پیامد خارج کردیم زیرا نویسندگان مطالعه از روش‌هایی برای بی‌هوش کردن افراد استفاده کردند که استاندارد نبودند.
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگومیر در سه مطالعه (271 شرکت‌کننده) یافتیم. داده‌های مربوط به فشار خون پائین را حین جراحی یا مدت بستری در PACU ترکیب نکردیم زیرا به تفاوت‌های موجود در مطالعات اشاره کردیم، که ممکن است بر اساس تفاوت در مدیریت بیماران (برای فشار خون پائین) و تفاوت در مدت بستری در PACU در هر مطالعه تعریف شده باشد. بر اساس نتایج چهار مطالعه (175 شرکت‌کننده)، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان یافتیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند و تمام مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالای ناشی از متخصصین بیهوشی قرار داشتند، که باید از نوع عامل بیهوشی استفاده شده آگاه می‌شدند. ارزیابان پیامد در برخی از مطالعات آگاهی از این موضوع بود که شرکت‌کنندگان در کدام گروه مطالعه حضور داشتند. در سه مطالعه به از دست دادن بخش بزرگی از شرکت‌کنندگان اشاره کردیم و برخی از مطالعات از لحاظ نوع داروهای مورد استفاده برای درد، انواع مانیتورهای مورد استفاده برای ارزیابی اینکه بیماران چقدر عمیقا بی‌هوش بودند، و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در آغاز مطالعات متفاوت بودند؛ این عوامل ممکن است نتایج را تحت تاثیر بگذارند. مطالعات اندکی ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کرده‌اند. چند مطالعه را برای دو پیامد (مرگومیر و طول مدت بستری در بیمارستان) یافتیم که نتایج کمتر دقیقی را به دست آوردند. قطعیت شواهد مربوط به دلیریوم پس از جراحی، تعداد مرگ‌و‌میرها، طول مدت بستری در PACU و طول مدت بستری را در بیمارستان بسیار پائین و قطعیت شواهد مربوط به اختلال شناختی پس از جراحی، و فشار خون پائین حین جراحی را پائین قضاوت کردیم.
TIVA همراه با پروپوفول ممکن است اختلال شناختی پس از جراحی را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که انتخاب عوامل بیهوشی (TIVA همراه با پروپوفول، یا عوامل استنشاقی)، دلیریوم پس از جراحی، مرگومیر و طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تاثیر قرار می‌دهد. 11 مطالعه در حال انجام را در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی یافتیم. ورود این مطالعات در نسخه‌های آتی به‌روز این مرور قطعیت بیشتری را برای پیامدهای این مرور فراهم خواهند آورد.
ما مطمئن نیستیم که حفظ بیهوشی با TIVA مبتنی بر پروپوفول یا عوامل استنشاقی، شیوع دلیریوم پس از جراحی، مرگومیر، یا طول مدت بستری را در بیمارستان تحت تاثیر می‌گذارد زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بودند. شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند حفظ با TIVA با پایه پروپوفول ممکن است POCD را کاهش دهد. به دلیل ناهمگونی بین مطالعات، ما قادر به انجام متاآنالیز برای هیپوتانسیون حین جراحی یا طول مدت بستری در PACU نبودیم. ما 11 مطالعه در حال انجام را از جست‌وجوها در پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها بالینی شناسایی کردیم؛ ورود این مطالعات در نسخه‌های به‌روز بعدی مرور ممکن است قطعیت بیشتری برای پیامدهای مرور فراهم آورد.
استفاده از بیهوشی در جمعیت سالمندان تحت جراحی (بالای 60 سال) رو به افزایش است. دلیریوم (delirium) پس از جراحی، یک وضعیت حاد است که با کاهش آگاهی نسبت به محیط و اختلال توجه، معمولا بین 24 تا 72 ساعت پس از جراحی اتفاق می‌افتد و می‌تواند تا 60% از بیماران سالمند تحت جراحی را تحت تاثیر قرار دهد. اختلال شناختی پس از جراحی (postoperative cognitive dysfunction; POCD) شروع جدیدی از اختلالات شناختی است که ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها پس از جراحی ادامه یابد.
به‌طور مرسوم، بی‌حسی جراحی با عوامل استنشاقی حفظ می‌شود. غلظت‌های end‐tidal نیاز به تعدیل دارد تا تعادلی بین خطرات هوشیاری تصادفی و دوز بیش از حد در سالمندان برقرار سازد. به عنوان یک جایگزین، بی‌حسی کامل داخل وریدی (total intravenous anaesthesia; TIVA) با پایه پروپوفول (propofol) امکان بهبودی سریع‌تری را فراهم می‌کند و تهوع و استفراغ پس از جراحی را کاهش می‌دهد. استفاده از TIVA با یک اینفیوژن کنترل شده هدفمند (target controlled infusion; TCI) اجازه می‌دهد تا غلظت پلاسما و محل تاثیر آن با استفاده از یک الگوریتم بر اساس سن، جنس، وزن و قد بیمار محاسبه شود.
TIVA یک جایگزین مناسب برای عوامل استنشاقی حفظ بی‌حسی برای بی‌حسی جراحی در سالمندان است. با این حال، از لحاظ پیامدهای شناختی پس از جراحی، روش مطلوب ناشناخته است.
مقایسه حفظ بی‌حسی عمومی برای سالمندان تحت جراحی غیر-قلبی با استفاده از TIVA با پایه پروپوفول یا بی‌حسی استنشاقی بر عملکرد شناختی پس از جراحی، مرگومیر، خطر هیپوتانسیون، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های پس از بی‌حسی (postanaesthesia care unit; PACU) و بستری در بیمارستان.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11، 2017)؛ MEDLINE (از 1946 تا نوامبر 2017)؛ Embase (از 1974 تا نوامبر 2017)؛ PsycINFO (از 1887 تا نوامبر 2017) را جست‌وجو کردیم. برای یافتن مطالعات در حال انجام به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم و جست‌وجوی استنادات و مقالات مرتبط را به صورت روبه‌جلو و روبه‌عقب انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با شرکت‌کنندگان بالای 60 سال را وارد کردیم که برای جراحی غیر-قلبی تحت بی‌حسی عمومی برنامه‌ریزی قرار گرفتند. هم‌چنین وارد کردن کارآزمایی‌های شبه-تصادفی سازی شده را برنامه‌ریزی کردیم. حفظ بی‌حسی را با TIVA با پایه پروپوفول در برابر حفظ بی‌حسی استنشاقی مقایسه کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی و یافته‌ها را سنتز کردند.
ما 28 RCT را با 4507 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده تحت انواع مختلف جراحی (عمدتا پروسیجرهای قلبی‌عروقی، لاپاروسکوپی، شکمی، ارتوپدی و چشم) وارد کردیم. هیچ کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را نیافتیم. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند چرا که ما اطلاعات کافی را برای ارزیابی واجد شرایط بودن آنها در اختیار نداریم.
تمام مطالعات حفظ بی‌حسی را با استفاده از TIVA با پایه پرووفول در برابر حفظ آن به روش استنشاقی مقایسه کردند. شش مطالعه دارای چند بازو بوده و شامل گروه‌های اضافی TIVA، حفظ استنشاقی اضافی یا هر دو بودند. عوامل استنشاقی حفظ بیهوشی شامل سووفلوران (sevoflurane) (19 مطالعه)، ایزوفلوران (isoflurane) (هشت مطالعه) و دسفلوران (desflurane) (سه مطالعه) بودند، و در یک مطالعه مشخص نشد (به صورت چکیده گزارش شده بود). برخی از مطالعات هم‌چنین استفاده از آنالژزی/بی‌حسی اپیدورال، فنتانیل (fentanyl) و رمی‌فنتانیل (remifentanil) را گزارش کردند.
در بسیاری از مطالعات، ما گزارش کافی را از روش‌های تصادفی‌سازی نیافتیم و همه مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند زیرا امکان کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به گروه‌های مطالعه وجود نداشت. سیزده مطالعه کورسازی ارزیابان پیامد را بیان کردند. سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند و ما تفاوت را در نحوه استفاده از آنالژزیک‌ها میان گروه‌ها در شش مطالعه و تفاوت در ویژگی‌های پایه در پنج مطالعه ذکر کردیم. تعداد کمی از مطالعات پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را گزارش کردند، که از ارزیابی خطر سوگیری گزارش‌دهی انتخابی پیشگیری کرد.
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در شیوع دلیریوم پس از جراحی با توجه به نوع عوامل حفظ بیهوشی نیافتیم (نسبت شانس (OR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 2.26؛ 321 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ در تجزیهوتحلیل حساسیت به این نتیجه رسیدیم که استفاده از نقاط مختلف زمانی در یک مطالعه ممکن است جهت این نتیجه را تحت تاثیر قرار دهد. سیزده مطالعه (3215 شرکت‌کننده) POCD را گزارش کردند، و از این تعداد، شش مطالعه گزارش کردند که نمی‌توان آنها را تجمیع کرد؛ ما هیچ تفاوتی را در نمرات POCD در چهار مورد از این مطالعات نیافتیم و در یک مطالعه، داده‌ها در یک نقطه زمانی غیر-قابل مقایسه با سایر مطالعات قرار داشتند. یک مطالعه بزرگ را از متاآنالیز (meta‐analysis) خارج کردیم زیرا محققان مطالعه از مدیریت غیر-استاندارد بیهوشی استفاده کرده بودند و این مطالعه از نظر روش‌شناسی با سایر مطالعات قابل مقایسه نبود. داده‌های مربوط به هفت مطالعه را ترکیب کردیم و شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نشان دادند TIVA ممکن است POCD را کاهش دهد (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.87؛ 869 شرکت‌کننده).
هیچ شواهدی را از تفاوت در مرگومیر در 30 روز نیافتیم (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.33 تا 4.45؛ 271 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دوازده مطالعه هیپوتانسیون حین جراحی را گزارش کرده‌اند. برای 11 مطالعه مربوط به این پیامد متاآنالیز انجام ندادیم. ناهمگونی‌های بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تغییرات احتمالی در مدیریت بالینی و داروهایی که برای مدیریت هیپوتانسیون در هر مطالعه مورد استفاده قرار می‌گیرند، توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت پائین کاهش یافت)؛ یک مطالعه داده‌ها را در قالبی گزارش کرد که نمی‌توانست ترکیب شود و ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها در هیپوتانسیون حین جراحی برای این مطالعه به دست آوردیم. هشت مطالعه طول مدت بستری را در PACU گزارش دادند، و ما برای هفت مطالعه متاآنالیز انجام ندادیم. ناهمگونی‌های بصری را در این داده‌ها ذکر کردیم، که ممکن است با تفاوت‌های احتمالی در تعریف نقاط زمانی برای این پیامد توضیح داده شود (به شواهد با قطعیت بسیار پائین کاهش یافت)؛ داده‌ها در یک مطالعه به وضوح گزارش نشدند. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در طول مدت بستری در بیمارستان بر اساس نوع عامل حفظ بیهوشی نیافتیم (تفاوت میانگین (MD): 0 روز؛ 95% CI؛ 1.32- تا 1.32؛ 175 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
از رویکرد GRADE برای کاهش قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم. دلایل کاهش قطعیت عبارت بودند از محدودیت‌های مطالعه، زیرا بعضی از مطالعات وارد شده روش‌های تصادفی‌سازی را به اندازه کافی گزارش نکردند، دارای سوگیری ریزش نمونه بالا بودند، یا دارای خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند؛ عدم دقت داشتند، چرا که ما مطالعات اندکی یافتیم و دارای ناهمگونی بودند، زیرا ما ناهمگونی موجود را در سراسر مطالعات مشاهده کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.