پیشینه سوال
آسم یک بیماری بلندمدت است که در بزرگسالان و کودکان شایع است. افراد مبتلا به آسم اغلب دچار خس‌خس (wheeze) و سرفه شده و به سختی نفس می‌کشند. تصمیم‌گیری مشارکتی (shared decision-making) به معنای مشارکت همه-جانبه افراد مبتلا به آسم در اتخاذ تصمیمات درباره درمان آن‌ها است. این رویکرد معمولا بیمار و پزشک یا پرستار او را دربرگرفته و از ویژگی‌های کلیدی آن می‌توان اشتراک‌گذاری اطلاعات را برای کمک به فرد مبتلا به آسم برای اتخاذ بهترین تصمیم برای آن‌ها نام برد. به واسطه سهیم کردن افراد مبتلا به آسم در فرآیند تصمیم‌گیری، انتظار می‌رود که آسم آن‌ها بهتر کنترل شده و منجر به بروز مشکلات کمی شود.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم شواهد مربوط به تصمیم‌گیری مشارکتی را در مورد افراد مبتلا به آسم در مقایسه با درمان استاندارد آسم، یا یک روش متفاوت از تصمیم‌گیری مرتبط با سلامت، مرور کنیم. ما می‌خواستیم بدانیم که تصمیم‌گیری مشارکتی روی کیفیت زندگی، حملات آسم، رضایت‌مندی بیمار از درمان، کنترل آسم، پایبندی به برنامه‌های دارویی و اثرات ناخواسته تاثیرگذار است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا نوامبر 2016 شواهد را مرور کردیم. چهار مطالعه را شامل 1342 نفر به دست آوردیم که با هدف پاسخ به این سوال به اجرا درآمدند. تمامی شرکتکنندگان مبتلا به آسم بودند؛ شرکتکنندگان در سه مطالعه کودکان و در یک مطالعه بزرگسالان بودند. سه مطالعه در ایالات متحد آمریکا و یک مطالعه در هلند به اجرا در آمدند؛ مطالعات از شش ماه تا دو سال به طول انجامیدند. مطالعات مختلف از روش‌های متفاوتی از تصمیم‌گیری مشارکتی، شامل مباحثات رو-در-رو، تماس‌های تلفنی، و پیام‌های آنلاین استفاده کردند.
نتایج اصلی
به دلیل آن‌که این مطالعات به روش‌های متفاوتی به اجرا درآمدند، نمی‌توانستیم یافته‌های آن‌ها را با یکدیگر ترکیب کنیم. ما از مطالعات تکی شواهدی را به دست آوردیم که نشان می‌دهد تصمیم‌گیری مشارکتی ممکن است کیفیت زندگی و کنترل آسم را بهبود بخشیده و ویزیت‌های مرتبط با آسم را کاهش دهد. تصمیم‌گیری مشارکتی همچنین ممکن است به دلیل ایجاد درک بهتر از چرایی نیاز بیمار به درمان، به افراد در استفاده از اسپری استنشاقی آسم به‌طور منظم‌تر کمک کند. ورود به این فرآیند، ممکن است حس رضایت بیشتری را در افراد نسبت به روند درمان‌شان ایجاد کند، زیرا ممکن است افراد از اینکه حق انتخاب دارند، احساس قدرت کنند. با وجود این، تمامی این یافته‌ها از سوی مطالعات مختلف گزارش شده بودند، و برخی مطالعات سودمندی تصمیم‌گیری مشارکتی را نشان دادند، در حالی که سایر مطالعات هیچ مزیتی را به نفع این سبک از تصمیم‌گیری گزارش نکردند. ذکر این نکته حائز اهمیت است که هیچ یک از مطالعات به بررسی تاثیر تصمیم‌گیری مشارکتی بر اثرات جانبی ناخواسته نپرداختند. تمامی چهار مطالعه چگونگی ارائه یا دریافت مداخله تصمیم‌گیری مشارکتی را گزارش کردند، اما به روش‌های مختلف این کار را انجام داده بودند.
کیفیت شواهد
ما به کیفیت شواهد ارائه شده در این مرور خیلی اطمینان نداشتیم. نگرانی پیرامون تعداد اندک مطالعات و اختلافات موجود میان روش‌های مختلف طراحی در مطالعات وارد شده، وجود داشت. همچنین، شرکتکنندگان می‌دانستند که در چه گروهی قرار داشتند (یعنی تصمیم‌گیری مشارکتی یا درمان استاندارد)، و این ممکن است نحوه پاسخ‌گویی آن‌ها را به سوالات مربوط به آسم در طول کارآزمایی تحت تاثیر قرار داده باشد.
پیام کلیدی
برخی از شواهد پیشنهاد می‌کنند که تصمیم‌گیری مشارکتی ممکن است به افراد مبتلا به آسم کمک کند، اما درباره سودمندی این روش مطمئن نیستیم. در آینده، اجرای مطالعات بزرگتر روی نوجوانان و بررسی تاثیر این روش بر بروز اثرات جانبی، مضرات، و مزایا برای پاسخ به این سوال باید مفید باشد.
اختلافات قابل توجه موجود بین چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده منتخب نشان می‌دهد که نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های کلی معنای‌داری را ارائه دهیم. مطالعات تکی، نشان‌دهنده وجود برخی مزیت‌ها به لحاظ کیفیت زندگی، رضایت‌مندی بیمار و والدین، پایبندی به داروی تجویز شده، کاهش در تعداد ویزیت‌های مرتبط با آسم، و بهبود در کنترل آسم، به نفع SDM نسبت به گروه کنترل بودند. اعتماد ما به یافته‌های به دست آمده از این مطالعات تکی از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، و ذکر این نکته مهم است که مطالعات بروز عوارض جانبی را اندازه‌گیری یا گزارش نکرده بودند.
بهتر است مطالعات آتی برای تعیین اختلافات در پیامدهای مربوط به بیمار از جمله حملات آسم و بستری در بیمارستان، به اندازه کافی قوی بوده و به لحاظ بازه زمانی مطالعه به اندازه کافی طولانی باشند. استفاده از پیامدهای اصلی آسم و مقیاس اعتبارسنجی شده در صورت امکان انجام متاآنالیزهای آتی را تسهیل خواهد کرد. مطالعاتی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین به اجرا درآمده و دربرگیرنده یک ارزیابی اقتصادی باشند، مورد نظر خواهند بود. بهتر است پژوهشگران به‌طور سیستماتیک بروز عوارض جانبی را ثبت کنند، حتی اگر هیچ‌کدام پیش‌بینی نشده باشند. مطالعات شناسایی شده تاکنون، روی نوجوانان انجام نشده‌اند؛ بهتر است کارآزمایی‌های آتی نتایج مربوط را به این گروه نیز بررسی کنند. اندازه‌گیری و گزارش‌دهی میزان پایبندی به مداخله نیز توصیه می‌شود.
آسم یک بیماری التهابی مزمن (chronic inflammatory disease) است که راه‌های هوایی را تحت تاثیر قرار داده و بین بزرگسالان و کودکان مشترک است. این بیماری با نشانه‌هایی چون خس‌خس (wheeze)، تنگی نفس، احساس تنگی در ناحیه قفسه سینه و سرفه شناخته می‌شود. تصمیم‌گیری مشارکتی (shared decision-making; SDM) ممکن است به افراد مبتلا به آسم برای مدیریت وضعیت‌شان کمک کند. SDM شامل حداقل دو شرکت‌کننده (درمان‌گر و بیمار) و به اشتراک‌گذاری دو-سویه اطلاعات، شامل ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، برای رسیدن به توافق درباره درمان مطلوب مبنی بر اقدام توافق شده، است. خود-مدیریتی اثربخش به‌ویژه برای افراد مبتلا به آسم مهم است، و SDM ممکن است پیامدهای بالینی و کیفیت زندگی را از طریق آموزش بیماران و توانمند سازی آن‌ها برای سهیم کردن فعال آن‌ها در سلامت خودشان، بهبود ببخشد.
ارزیابی مزایا و مضرات بالقوه SDM برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم.
در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، که شامل مطالعات شناسایی شده در منابعی چون CENTRAL ،MEDLINE و Embase می‌شد، جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات منتخب را بررسی کردیم. ما آخرین جست‌وجو را در 29 نوامبر 2016 انجام دادیم.
ما مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) را با طراحی شخصی (individual design) یا خوشه‌ای موازی (cluster parallel) را وارد کردیم که با هدف مقایسه مداخله SDM برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم در مقابل یک مداخله کنترل به اجرا درآمدند. مطالعاتی را وارد مرور کردیم که گزارش‌های تمام متن آن‌ها در دسترس بود، فقط چکیده آن‌ها منتشر شده بود، و به‌صورت داده‌های منتشر نشده بودند، و هیچ محدودیتی به لحاظ مکان، زمان یا زبان انتشار مطالعات لحاظ نکردیم. مداخلاتی را وارد مرور کردیم که گروه هدف آن‌ها متخصصان سلامت (healthcare professionals) یا بیماران، خانواده ایشان یا مراقبین آن‌ها، یا هر دو بودند. مطالعاتی را در نظر گرفتیم که به مقایسه مداخله با درمان معمول یا یک مداخله کنترلی حداقلی، یا به مقایسه مداخله SDM در مقابل مداخله فعال دیگری پرداختند. مطالعات صورت گرفته را روی مداخلاتی که دربرگیرنده چندین جزء (multiple components) به غیر از مداخله SDM بودند، از مرور خارج کردیم؛ مگر این که گروه کنترل نیز این مداخلات را دریافت کرده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را غربالگری کرده، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با آسم، رضایت‌مندی بیمار/والدین از درمان، و پایبندی به مصرف دارو. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: حملات آسم، کنترل آسم، پذیرش درمان/امکان‌پذیری از نگاه متخصصین سلامت، و تمامی عوارض جانبی. شواهد را رتبه‌بندی کرده و در جدول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم.
به دلیل ناهمگونی روش‌شناسی و بالینی، نتوانستیم هیچ‌یک از داده‌های پیامدی استخراج شده را تجمیع کنیم، اما یافته‌ها را هر زمان که امکان‌پذیر بود، در قالب نمودار انباشت (forest plot) ارائه کردیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم.
چهار مطالعه را وارد کردیم که SDM را با گروه کنترل مقایسه کرده، و در مجموع 1342 شرکت‌کننده را دربرمی‌گرفتند. سه مطالعه روی کودکان مبتلا به آسم و مراقبین آن‌ها، و یک مطالعه روی بزرگسالان مبتلا به آسم انجام شدند. سه مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و یک مطالعه در هلند به اجرا درآمدند. طول مدت کارآزمایی بین 6 و 24 ماه متغیر بود. یک کارآزمایی مداخله SDM را به درمان‌گر و سه کارآزمایی مداخله SDM را مستقیما به بیمار ارائه کردند. دو مطالعه انجام شده روی کودکان از یک پورتال آنلاین به همراه مشاوره‌های رو-در-رو استفاده کردند. یک مطالعه مداخله SDM یا یک مداخله مبنی بر تصمیم‌گیری بالینی را از طریق ترکیبی از مشاوره رو-در-رو و تماس‌های تلفنی ارائه کردند. مطالعه آخر نیز پزشکان عمومی متخصص را در زمینه امراض کودکان به تصادفی برای دریافت برنامه سمینار به منظور ارتقاء استفاده از اصول SDM تقسیم کردند. تمام کارآزمایی‌ها برچسب-باز (open-label) بودند، اگرچه یک مطالعه که مداخله را برای پزشکان ارائه کرده بود، بیان داشت که شرکتکنندگان از همکاری پزشک‌شان در کارآزمایی بی‌اطلاع بودند. ما درباره خطر انتخاب (selection) و ریزش (attrition) و گزارش‌دهی انتخابی نگران بودیم، و متوجه شدیم که یک مطالعه به‌طور قابل توجهی از تعداد شرکتکنندگان اندکی ثبت‌نام به‌عمل آورده بود. چهار مطالعه منتخب از رویکردهای متفاوتی برای اندازه‌گیری تبعیت از درمان/پایبندی به مداخله و گزارش یافته‌های مطالعه استفاده کرده بودند.
یک مطالعه شامل بزرگسالان مبتلا به آسم با کنترل ضعیف، با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) بهبود در کیفیت زندگی (QOL) را به نفع گروه SDM در مقایسه با گروه کنترل گزارش کرد (اختلاف میانگین (MD): 1.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.24 تا 2.91)، اما دو کارآزمایی دیگر مزیتی را نشان ندادند. در یک کارآزمایی که روی کودکان انجام شد، رضایت‌مندی بیمار/والدین از عملکرد متخصصین کودکان در گروه SDM بیشتر بود. پایبندی به مصرف دارو در گروه SDM در دو مطالعه - یکی روی بزرگسالان و دیگری روی کودکان - بهتر بود (تمامی موارد پایبندی به دارو: MD: 0.21؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.31؛ میانگین تعداد تجویزهای کنترل شده دارویی در طول 26 هفته: 1.1 در گروه SDM و (n = 26)؛ 0.7 در گروه کنترل (n = 27)). در یک مطالعه، نرخ ویزیت‌های مرتبط با آسم، در گروه SDM در مقایسه با گروه درمان معمول، کمتر بود (1.0/سال در مقابل 1.4/سال؛ P = 0.016)؛ اما دو مطالعه دیگر هیچ اختلافی را به لحاظ حملات یا تجویز استفاده از استروئیدهای خوراکی برای دوره‌های درمانی کوتاه گزارش نکردند. در نهایت، یک مطالعه شانس‌های وقوع بهتری را مبنی بر عدم بروز مشکلات مربوط به آسم در گروه SDM نسبت به گروه درمان معمول گزارش کردند (نسبت شانس (OR): 1.90؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.87) اگرچه دو مطالعه دیگر که کنترل آسم را گزارش کردند، هیچ مزیتی را به نفع SDM نشان ندادند. ما هیچ اطلاعاتی را درباره مقبولیت مداخله از سوی متخصصان سلامت و بروز عوارض جانبی به دست نیاوردیم. در مجموع، اعتماد ما به نتایج مطالعات از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، و به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و عدم دقت (indirectness)، پیامدها را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.