سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیر غربالگری ملانوم بدخیم (نوعی سرطان پوست) در مقایسه با عدم-غربالگری در افرادی که مشکوک به ابتلا به این سرطان نبودند، یعنی افراد بدون خال یا ضایعه مشکوک (ناحیه‌ای از پوست با ظاهر غیر-عادی در مقایسه با پوست اطراف)، مرور کردیم. انجام هر نوع غربالگری (برای مثال معاینه پوست توسط خود بیمار، یا توسط متخصص سلامت) را برای هر فردی که مشکوک به ابتلا به ملانوم بدخیم نباشد، بدون در نظر گرفتن سن یا جنسیت، وارد کردیم. مطالعات انجام شده را روی افرادی که تصور می‌شد در معرض خطر بالای ابتلا به ملانوم بدخیم هستند، وارد کردیم، نه افرادی که قبلا به ملانوم مبتلا بوده‌اند.
پیشینه
ملانوم بدخیم یک تومور پوستی است که می‌تواند با انتشار به دیگر قسمت‌های بدن باعث مرگ بیمار شود؛ تعداد تومورها در حال افزایش است، در حالی که در بسیاری از کشورها خطر مرگ ناشی از این بیماری به روش مشابه افزایش نیافته است. غربالگری ملانوم بدخیم با معاینه بصری پوست توسط خود بیمار یا بازرسی چشمی توسط پزشک یا دیگر متخصصان سلامت انجام می‌شود. انجام غربالگری، پتانسیل کاهش مرگ‌ومیرهای ناشی از ملانوم را دارد. با این حال، غربالگری افراد بدون نشانه‌های ملانوم نیز مضرات بالقوه‌ای دارد، مانند یافتن ملانوم‌هایی که اگر تشخیص داده نمی‌شدند هرگز نشانه‌ای ایجاد نمی‌کردند (یعنی تشخیص بیش از حد)، انجام جراحی غیر-ضروری، و استرس روانی احتمالی. ایجاد پایگاه شواهد برای غربالگری مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند. اولین مطالعه، از ایالات متحده، با هدف بررسی چگونگی افزایش دفعات انجام معاینه پوست توسط افراد انجام شد. از همه 1356 شرکت‌کننده خواسته شد تا مصاحبه‌های تلفنی بعدی را در زمان پیگیری در 2؛ 6 و 12 ماه پس از تصادفی‌سازی تکمیل کنند. میانگین سن شرکت‌کنندگان 53.2 سال بود؛ 41.7% از آنها مرد بودند.
مطالعه دوم شامل 18 جامعه در استرالیا (63,035 بزرگسال) بود که یک برنامه سه-ساله غربالگری ملانوم مبتنی بر جامعه داشتند یا خیر. این مطالعه اطلاعاتی را درباره میانگین سنی یا نسبت مردان و زنان در کل جمعیت مطالعه گزارش نکرد، اما میانگین سنی مراجعه‌کنندگان به کلینیک‌های غربالگری پوست 46.5 سال بود و 51.5% از مراجعین مرد بودند. این مطالعه سه سال به طول انجامید؛ پیامدها در این مدت در کلینیک‌های غربالگری اندازه‌گیری شدند. پیگیری بیشتری انجام نشد. هدف از این مطالعه، بررسی این موضوع بود که انجام یک کارآزمایی بزرگ‌تر، که به دلیل کمبود بودجه متوقف شد، امکان‌پذیر بود یا خیر.
اولین مطالعه توسط موسسه ملی سرطان (ایالات متحده)؛ دومین مطالعه توسط صندوق مالی سرطان کوئینزلند و سلامت کوئینزلند (Queensland Cancer Fund and Queensland Health) (استرالیا) تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
هیچ اطلاعاتی از هیچ یک از این دو مطالعه در مورد تاثیرات غربالگری بر مجموع موارد مرگ‌ومیرها، تشخیص بیش از حد ناشی از غربالگری، یا کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان به دست نیامد. پیامدهای زیر نیز گزارش نشدند: مرگ‌ومیرهای ناشی از سرطان پوست و نرخ مثبت-/منفی-کاذب (یعنی تشخیص ضایعه پوستی به عنوان ملانوم که در واقع ملانوم نیست/عدم شناسایی ملانوم در مواقعی که ملانوم است). بنابراین، نمی‌دانیم که غربالگری ملانوم بدخیم مزیتی را به همراه دارد یا خیر، یا اینکه چنین مزیت احتمالی بر مضرات غربالگری غلبه خواهد کرد یا خیر. غربالگری عمومی جمعیت بزرگسالان برای ملانوم بدخیم توسط شواهد حاصل از کارآزمایی‌های به خوبی طراحی شده تا می 2018 پشتیبانی یا رد نمی‌شود، بنابراین معیارهای پذیرفته شده را برای اجرای برنامه‌های غربالگری برآورده نمی‌کند.
قابلیت اطمینان شواهد
ما نتوانستیم قابلیت اطمینان شواهد را برای پیامدهای اولیه خود ارزیابی کنیم زیرا بررسی نشدند.
انجام غربالگری جمعیت عمومی بزرگسالان برای ملانوم بدخیم توسط شواهد فعلی به دست آمده از RCTها پشتیبانی یا رد نمی‌شود. بنابراین با معیارهای پذیرفته شده برای اجرای برنامه‌های غربالگری جمعیت مطابقت ندارد. این مرور تاثیرات غربالگری افراد با سابقه ملانوم بدخیم یا افراد دارای تمایل ژنتیکی برای ابتلا به ملانوم بدخیم (مانند خال آتیپکال خانوادگی و سندرم ملانوم) را بررسی نکرد. برای تعیین مزایا و مضرات غربالگری ملانوم بدخیم، انجام یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده دقیق، برای ارزیابی مورتالیتی کلی، تشخیص بیش از حد، پیامدهای روانی‌اجتماعی، و استفاده از منابع لازم است.
غربالگری ملانوم بدخیم پتانسیل کاهش موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از بیماری را از طریق تشخیص زودهنگام دارد، زیرا پیش‌آگهی بیماری ارتباط نزدیکی با ضخامت ضایعه در زمان تشخیص دارد. با این حال، غربالگری افراد بدون نگرانی از ضایعات پوستی، آسیب‌های بالقوه‌ای نیز بر جای می‌گذارد، مانند تشخیص بیش از حد ضایعاتی که اگر تشخیص داده نمی‌شدند، هرگز نشانه‌ای ایجاد نمی‌کردند. تشخیص بیش از حد منجر به آسیب ناشی از دریافت درمان غیر-ضروری و پیامدهای روانی‌اجتماعی ناشی از برچسب‌گذاری با تشخیص سرطان می‌شود. برای هر نوع غربالگری، مزایای آن باید بیشتر از مضرات آن باشد. غربالگری ملانوم بدخیم در حال حاضر در بسیاری از کشورها انجام می‌شود و بروز این بیماری به شدت در حال افزایش است، در حالی که میزان مورتالیتی تا حد زیادی بدون تغییر باقی مانده است.
ارزیابی تاثیرات غربالگری ملانوم بدخیم در جمعیت عمومی بر موربیدیتی و مورتالیتی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا می 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم، فهرست منابع مطالعات گنجانده شده و دیگر مطالعات مرتبط را برای یافتن ارجاع بیشتر به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی کرده، از ردیابی استناد (Web of Science) برای مقالات کلیدی بهره بردیم، و از نویسندگان کارآزمایی درخواست مطالعات بیشتر و گزارش‌های مطالعاتی کردیم.
RCTها، از جمله کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده با موضوع غربالگری ملانوم بدخیم در مقایسه با عدم-غربالگری، صرف‌نظر از روش یا شرایط و محیط غربالگری، در هر نوع جمعیت و در هر گروه سنی که افراد، مشکوک به ابتلا به ملانوم بدخیم نیستند. مطالعاتی را کنار گذاشتیم که روی افراد با تمایل ژنتیکی برای ابتلا به ملانوم بدخیم (مانند خال آتیپکال و غیر-معمول خانوادگی و سندرم ملانوم) انجام شده و مطالعاتی که منحصرا شامل افراد مبتلا به ملانوم قبلی بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه این مرور عبارت بودند از مورتالیتی کلی، تشخیص بیش از حد ملانوم بدخیم، و کیفیت زندگی/پیامدهای روانی‌اجتماعی.
دو مطالعه را با 64,391 شرکت‌کننده وارد کردیم. اولین مطالعه یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده از مداخله‌ای بود که برای افزایش نرخ عملکرد معاینه کامل پوست توسط خود بیمار ایجاد شد. گروه مداخله مواد آموزشی را شامل سرنخ‌ها و کمک‌ها، یک ویدئوی آموزشی 14 دقیقه‌ای و یک جلسه مشاوره مختصر، و در سه هفته یک تماس تلفنی پیگیری مختصر را از طرف مربی سلامت، با هدف افزایش عملکرد معاینه کامل پوست توسط خود بیمار، دریافت کردند. گروه کنترل یک مداخله رژیم غذایی با پیگیری مشابه دریافت کردند. این کارآزمایی شامل 1356 نفر بود که از 11 مرکز مراقبت‌های اولیه در ایالات متحده و بین سال‌های 2000 و 2001 به کار گرفته شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 53.2 سال، و 41.7% آنها مرد بودند. این مطالعه هیچ یک از پیامدهای اولیه یا پیامدهای ثانویه زیر را گزارش نکرد: مورتالیتی مختص ملانوم بدخیم، نرخ مثبت-کاذب (بیوپسی/اکسیزیون پوست با پیامد خوش‌خیم)، یا نرخ منفی-کاذب (ملانوم بدخیم تشخیص داده شده بین دوره‌های غربالگری و تا یک سال پس از آخرین دوره). از همه شرکت‌کنندگان خواسته شد تا مصاحبه‌های تلفنی بعدی را در زمان پیگیری در 2، 6 و 12 ماه پس از تصادفی‌سازی تکمیل کنند.
مطالعه دوم یک مطالعه پایلوت (pilot) برای یک RCT خوشه‌ای (cluster) با موضوع غربالگری مبتنی بر جمعیت برای ملانوم بدخیم در استرالیا بود. این کارآزمایی پایلوت شامل 63,035 بزرگسال بالای 30 سال بود. این برنامه سه-ساله شامل آموزش در سطح جامعه، بخش آموزشی و پشتیبانی برای پزشکان و ارائه خدمات رایگان غربالگری پوست بود. میانگین سنی افراد مراجعه‌کننده به کلینیک‌های غربالگری پوست (که توسط پزشکان مراقبت‌های اولیه در محل کار، مکان‌هایی در سطح جامعه و بیمارستان‌های محلی برگزار شده و شامل جلساتی در طول روز و عصر بود) 46.5 سال، و 51.5% آنها مرد بودند. این مطالعه شامل کل جوامعی بود که شرکت‌کنندگان بالای 30 سال را هدف قرار داد، اما اطلاعاتی در مورد سن و جنسیت کل جمعیت مطالعه گزارش نشد. طول مدت مطالعه سه سال (1998 تا 2001) بود و پیامدها در این سه سال در کلینیک‌های غربالگری اندازه‌گیری شدند. هیچ پیگیری دیگری برای هیچ پیامدی وجود نداشت. گروه کنترل هیچ برنامه‌ای را دریافت نکرد. کارآزمایی خوشه‌ای (cluster) تصادفی‌سازی شده و برنامه‌ریزی شده بعدی روی 560,000 بزرگسال به دلیل کمبود بودجه هرگز انجام نشد. در زمان این مرور، هیچ داده منتشر شده یا منتشر نشده‌ای در مورد پیامدهای از پیش تعیین شده در دسترس نیست، و هیچ نتیجه‌ای برای پیامدهای مورتالیتی از مطالعه پایلوت انتظار نمی‌رود.
خطر سوگیری (bias) در این مطالعات برای سوگیری عملکرد (کورسازی پرسنل و شرکت‌کنندگان مطالعه) در سطح بالا و برای سوگیری تشخیص (کورسازی ارزیابی پیامد) در سطح بالا یا نامشخص بود. خطر سوگیری در حوزه‌های دیگر نیز نامشخص یا پائین بود. به دلیل کمبود داده، نتوانستیم قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه خود را همانطور که برنامه‌ریزی شدند، ارزیابی کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.