سوال مطالعه مروری
آیا تغذیه نوزادان نارس (نوزاد متولد شده در < 37 هفتگی) یا کم-وزن هنگام تولد (< 2500 گرم) با حجم بالا نسبت به مقدار معمول آن، باعث رشد آنها بدون ایجاد مشکلات تغذیه‌ای یا بروز سایر عوارض می‌شود؟
پیشینه
نوزادانی که نارس متولد می‌شوند، برای رشد خود نیازمند دریافت مواد مغذی بیشتری هستند. یک روش برای ارائه این تغذیه اضافی، استفاده از حجم بالاتر از حد معمول در این نوزادان است (تغذیه با حجم بالا، مساوی یا بیشتر از 180 تا 200 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز از شیر). اگرچه تغذیه نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد با حجم بالایی از شیر ممکن است میزان رشد آنها را افزایش دهد، نگرانی‌هایی پیرامون عدم تحمل تغذیه با حجم بالا در نوزادان و بروز عوارض جانبی از جمله مشکلات شدید روده‌ای وجود دارد. به دنبال شواهد حاصل از کارآزمایی‌های بالینی بودیم که مفید یا مضر بودن تغذیه با حجم بالا را در نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد ارزیابی کرده باشند.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجو تا جون 2020 به‌روز است. سه مطالعه را یافتیم که به این سوال پرداختند.
نتایج کلیدی
شواهد حاصل از دو مطالعه نشان می‌دهد که تغذیه با حجم بالا (≥ 180 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز) از شیر غنی‌شده مادر (شیر مادر با افزودن تقویت کننده) یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس در مقایسه با حجم استاندارد از همان نوع تغذیه، احتمالا باعث افزایش وزن نوزاد در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. به‌طور مشابه، شواهد حاصل از یک مطالعه کوچک حاکی از آن بود که تغذیه با حجم بالا (≥ 200 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز) از شیر غنی‌نشده مادر یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس احتمالا باعث افزایش وزن در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. شواهد برای اظهارنظر در مورد تاثیر تغذیه با حجم بالا بر افزایش طول یا اندازه دور سر در طول مدت بستری در بیمارستان، رشد و تکامل در طولانی-مدت، و تاثیر روی مشکلات گوارشی یا سایر عوارض جانبی، ناکافی است.
نتیجه‌گیری‌ها
تغذیه با حجم بالا احتمالا باعث بهبود وزن‌گیری نوزاد در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. داده‌های موجود برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر تغذیه با حجم بالا بر سایر پیامدهای رشد و پیامدهای بالینی کافی نیستند.
تغذیه با حجم بالا (≥ 180 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز با شیر مادر غنی‌شده یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس، یا ≥ 200 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز با شیر مادر غنی‌نشده یا شیر خشک مخصوص نوزاد ترم) احتمالا باعث بهبود وزن‌گیری نوزاد در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. داده‌های موجود برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر تغذیه با حجم بالا بر سایر پیامدهای رشد و پیامدهای بالینی کافی نیستند. نیاز به انجام یک RCT بزرگ برای تهیه داده‌هایی با کیفیت و دقت کافی جهت هدایت خط مشی و رویکرد بالینی در این زمینه وجود دارد.
شیر مادر بهترین نوع تغذیه روده‌ای برای نوزادان نارس است. با این حال، استفاده تنها از شیر مادر و در حجم‌های استاندارد توصیه شده برای تامین پروتئین، انرژی، و دیگر نیازهای تغذیه‌ای در نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد کافی نیست. یک استراتژی برای تامین کمبودهای بالقوه تغذیه‌ای، استفاده از تغذیه روده‌ای (enteral feeding) در حجم بالاتر است. تغذیه با حجم بالا ممکن است جذب مواد مغذی و میزان رشد، و به‌نوبه‌خود پیامدهای تکامل سیستم عصبی را بهبود ببخشد. هر چند که، این نوع مداخله می‌تواند باعث عدم تحمل تغذیه، بروز انتروکولیت نکروزان، یا عوارض مرتبط با اضافه‌بار مایع مانند مجرای شریانی باز و بیماری مزمن ریوی شود.
این یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده در سال 2017 است.
ارزیابی اثرات مداخله بر رشد و بی‌خطری (safety) تغذیه روده‌ای با حجم بالا در مقایسه با حجم استاندارد در نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد. در نوزادانی که با شیر مادر غنی‌شده یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس تغذیه می‌شوند، تغذیه در حجم بالا و استاندارد به ترتیب به صورت حجم > 180 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز و ≤ 180 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز تعریف شد. در نوزادانی که با شیر مادر غنی‌نشده یا شیر خشک مخصوص نوزاد ترم تغذیه شدند، تغذیه در حجم بالا و استاندارد به ترتیب به صورت > 200 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز و ≤ 200 میلی‌لیتر/کیلوگرم/روز تعریف شد.
از راهبرد جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، سال 2020) در کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE (1946 تا جون 2020)؛ Embase (1974 تا جون 2020)؛ و CINAHL (از زمان آغاز به کار تا جون 2020)؛ Maternity & Infant Care Database (MIDIRS) (1971 تا اپریل 2020)؛ هم‌چنین مرورهای قبلی، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که در آنها تغذیه روده‌ای با حجم استاندارد در برابر حجم بالا در نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد مقایسه شد.
دو نویسنده این مطالعه مروری واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. اثرات درمانی را در تک‌تک کارآزمایی‌ها تحلیل کرده و خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (RD) را برای داده‌های دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته، با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها گزارش کردیم. رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد. پیامدهای اولیه عبارت بودند از وزن‌گیری، رشد خطی و رشد دور سر در طول مدت بستری در بیمارستان، و محدودیت رشد خارج رحمی در زمان ترخیص.
دو RCT جدید (283 نوزاد) را در این به‌روزرسانی وارد کردیم. در کل، سه کارآزمایی (347 نوزاد) در این مرور به‌روز شده جای گرفتند.
تغذیه با حجم بالا در برابر حجم استاندارد با شیر مادر غنی‌شده یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس
دو کارآزمایی (283 نوزاد) معیارهای ورود را برای این مقایسه داشتند. به جز عدم انجام کورسازی، هر دو از کیفیت روش‌شناسی خوبی برخوردار بودند. هر دو کارآزمایی روی نوزادان متولد شده در سن بارداری < 32 هفته انجام شدند. متاآنالیز داده‌های حاصل از هر دو کارآزمایی نشان داد که تغذیه با حجم بالا احتمالا باعث بهبود وزن‌گیری در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود (MD؛ 2.58 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.76؛ 271 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تغذیه با حجم بالا می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر رشد خطی (MD؛ 0.05 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.13؛ 271 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، رشد دور سر (MD؛ 0.02 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.09؛ 271 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و محدودیت رشد خارج رحمی در زمان ترخیص (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.02؛ 271 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. از تاثیر تغذیه با شیر مادر غنی‌شده یا شیر خشک مخصوص نوزاد نارس در حجم بالا بر خطر انتروکولیت نکروزان اطمینان نداریم (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.51؛ 283 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تغذیه با شیر مادر غنی‌نشده یا شیر خشک مخصوص نوزاد ترم با حجم بالا در برابر حجم استاندارد
یک کارآزمایی با 64 نوزاد بسیار کم-وزن هنگام تولد، معیارهای ورود را برای این مقایسه داشت. این کارآزمایی کورسازی نشده بود، در عوض کیفیت روش‌شناسی خوبی داشت. تغذیه با حجم بالا احتمالا باعث بهبود وزن‌گیری در طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود (MD؛ 6.2 گرم/کیلوگرم/روز؛ 95% CI؛ 2.71 تا 9.69؛ 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). در این کارآزمایی داده‌هایی در مورد رشد خطی و دور سر، و محدودیت رشد خارج رحمی در زمان ترخیص نوزاد ارائه نشد. ما از تاثیر تغذیه با شیر مادر غنی‌نشده یا شیر خشک مخصوص نوزاد ترم در حجم بالا بر خطر بروز انتروکولیت نکروزان مطمئن نیستیم (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.78؛ 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.