سوال مطالعه مروری ما
راهکارهای اجرایی ابزاری هستند برای بهبود اتخاذ و یکپارچه‌سازی مداخلات سلامت مبتنی بر شواهد در سیاست‌ها و اعمال روتین در وضعیت‌ها و موقعیت‌های خاص. این مرور به بررسی استفاده از این راهکارها برای بهبود اجرای سیاست‌ها و اعمال در ارتقای تغذیه سالم، فعالیت فیزیکی، کنترل وزن، قطع مصرف دخانیات و پیشگیری از مصرف پر خطر الکل می‌پردازد. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این راهکارها رفتار سالم کارمندان را تغییر می‌دهد و تاثیرات ناخواسته دارند و ارزش مناسبی برای سرمایه‌گذاری دارند یا خیر.
پیشینه
محل‌های کار موقعیت‌های مناسبی برای برنامه‌هایی است که هدف آنها بهبود رفتارهای سلامت‌محور مانند تغذیه، فعالیت فیزیکی و مصرف دخانیات هستند، چون هر روز افراد مدت زیادی را در محل‌های کارشان می‌گذرانند. با این حال این انواع مداخلات مبتنی بر محل کار غالبا به‌طور ضعیفی اجرا می‌شوند و در نتیجه تاثیر آنها بر سلامت کارمندان محدود است. شناسایی راهکارهایی که در بهبود اجرای مداخلات مبتنی بر محل کار موثر هستند، تاثیر بالقوه‌ای در افزایش تاثیر این مداخلات بر پیشگیری از بیماری‌های مزمن دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که راهکارهای حمایت از اجرای سیاست‌ها و اعمال ارتقای سلامت را در محل‌های کار در برابر هیچ نوع راهکار اجرایی یا راهکارهای اجرایی متفاوت مقایسه کرده بودند. این راهکارها شامل کیفیت بهبود ابتکارات و خلاقیت آموزش و پرورش و راهکارهای دیگر بود. این راهکارها معطوف به سیاست‌ها یا اعمالی بودند که مستقیما در محل‌های کار پیاده می‌شدند (مانند سیاست تغذیه سالم در محل کار) یا شامل راهکارهایی بودند که موجب تشویق کارمندان به استفاده از خدمات ارتقای سلامت بیرونی می‌شدند (مانند پرداخت یارانه به کارمندانی که از بدن‌سازی استفاده می‌کنند).
شش مطالعه واجد شرایط را پیدا کردیم که این راهکارها را بررسی کرده بودند. اکثر این مطالعات در ایالات متحده انجام شده و محل‌های کار نیز شرکت‌های تولیدی، صنعتی و بخش‌های خدمات‌محور بودند. تعداد محل‌های کار بررسی شده در این مطالعات بین 12 و 114 تا بود. راهکارهای اجرایی در شش مطالعه معطوف به سیاست‌ها و اعمال محل کار متفاوتی بودند: تغذیه سالم؛ برچسب زدن غذایی در محل فروش؛ الزامات محیطی (environmental prompts) و حمایت برای تغذیه سالم و فعالیت فیزیکی؛ سیاست‌های کنترل دخانیات؛ حمایت مالی برنامه‌های مدیریت وزن و پایبندی به دستورالعمل‌های غذایی برای ارتقای سلامت کارمندان. همه مطالعات از راهکارهای متعدد برای بهبود اجرای این سیاست‌ها و اعمال استفاده می‌کردند: شامل جلسات آموزشی، مداخلات طراحی شده برای نیازهای اختصاصی محل کار و فرایندهای اجماعی محل کار برای اجرای یک سیاست یا عمل. چهار مطالعه راهکارهای اجرایی را در برابر عدم مداخله مقایسه کرده بودند، در یک مطالعه راهکارهای اجرایی متفاوت مقایسه شده بود و یک مطالعه نیز دو راهکار اجرایی را با یکدیگر و با گروه کنترل مقایسه کرده بود. محققین از نظرسنجی‌ها، بازرسی‌ها و مشاهدات در محل کار برای ارزیابی تاثیرات راهکارها بر اجرای سیاست‌ها و اعمال استفاده کردند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 31 آگوست 2017 به‌روز است.
نتایج کلیدی
وقتی ما یافته‌های این مطالعات را ترکیب کردیم، هیچ تفاوتی را در سطح اجرای سیاست‌ها یا اعمال بین محل‌های کار دریافت کننده راهکارهای اجرایی در برابر محل‌های کاری که چنین راهکارهایی را اجرا نکرده بودند، دیده نشد، این موضوع نشان دهنده این است که این راهکارها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کنند. در دو کارآزمایی راهکارهای اجرایی متفاوت مقایسه شده بود و در هر دو کارآزمایی بهبود در اجرا به نفع گروه اجرای شدید‌تر گزارش شده بود. یافته‌ها برای تاثیر رفتارهای سالم کارمندان ناسازگار بود و مبتنی بر شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین بود، بنابراین معلوم نیست که راهکارهای اجرایی پیامدها را بهبود ببخشد یا خیر. یکی از مطالعات گزارشی را از هزینه‌ها ارائه کرده بود، در هیچ یک از مطالعات نتایج ناخواسته مضر و ناگوار راهکارهای اجرایی گزارش نشده بود.
قطعیت شواهد
مطالعات وارد شده اندک بودند، در این مطالعات ترمینولوژی ناهمگونی برای توصیف راهکارهای اجرایی استفاده شده بود، این دلایل قوت شواهد را محدود می‌کرد. قطعیت شواهد را برای تاثیر راهکارهای اجرایی در اجرای سیاست‌ها و اعمال در چهار مطالعه تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که گروه‌ها را به‌طور تصادفی تخصیص می‌دهند) پائین و در دو مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده بسیار پائین در نظر گرفتیم. هم‌چنین شواهد را در زمینه رفتار سالم کارمندان و پیامدهای هزینه، پائین و بسیار پائین درجه‌بندی کردیم. یافته‌های این مرور شواهد واضحی را درباره تاثیر راهکارهای اجرایی در سیاست‌ها و اعمال ارتقای سلامت در محل کار یا بر رفتار سالم کارمندان فراهم نمی‌کند. انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
شواهد موجود درباره اثربخشی راهکارهای اجرایی برای بهبود اجرای سیاست‌ها و اعمال ارتقای سلامت در محل کار اندک و ناسازگار بود. قطعیت شواهد پائین نشان می‌دهد که چنین راهکارهایی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در معیارهای درستی اجرا یا پیامدهای رفتار سالم کارمندان نداشته باشد. هم‌چنین معلوم نیست که چنین راهکارهایی هزینه-اثربخش هستند یا عواقب جانبی ناخواسته دارند. تعداد محدود کارآزمایی‌های شناسایی شده نشان دهنده این است که پژوهش‌های اجرایی در محل کار هنوز در دوران اولیه خود است و در نتیجه پژوهش‌های بیشتر برای شواهد راهنما در این زمینه لازم است.
با توجه به اینکه هر روز افراد مدت قابل توجهی را در محل کارشان می‌گذرانند، فرصتی را فراهم می‌کند تا مداخلاتی را در جهت اصلاح عوامل خطر رفتاری برای بیماری‌های مزمن ساماندهی کرد. مرورهای قبلی از کارآزمایی‌های بررسی‌کننده مداخلات مبتنی بر محل کار نشان می‌دهد که این مداخلات می‌توانند در اصلاح و تغییر طیفی از عوامل خطر شامل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف پرخطر الکل و دخانیات موثر باشند. با این حال چنین مداخلاتی غالبا به‌طور ضعیفی در محل‌های کار به‌کار گرفته می‌شوند، در نتیجه تاثیر آنها بر سلامت کارمندان محدود است. مشخص ساختن راهکارهایی که در بهبود به‌کارگیری مداخلات مبتنی بر محل کار موثر هستند، در بهبود تاثیر این مداخلات بر پیامدهای سلامت بالقوه موثر است.
ارزیابی تاثیرات راهکارهای بهبود اجرای سیاست‌ها یا اعمال مبتنی بر محل کار که معطوف به کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل است.
اهداف ثانویه عبارتند از: ارزیابی تاثیر چنین راهکارهایی بر رفتار سلامت کارمندان شامل نوع تغذیه، فعالیت فیزیکی، وضعیت وزن و مصرف الکل و دخانیات و ارزیابی هزینه-اثربخشی و شناسایی هر نوع عوارض جانبی ناخواسته در اجرای راهکارها در محل کار یا در پرسنل محل کار.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک زیر را تا 31 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In Process؛ کتابخانه کمبل (Campbell Library)؛ PsycINFO؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و Scopus. هم‌چنین تمام مقالات منتشر شده بین سال‌های 2012 و سپتامبر 2017 در دو مجله تخصصی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم: Implementation Science و Journal of Translational Behavioral Medicine. جست‌وجوهایمان را در پایان‌نامه‌ها و تزها، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی مؤسسه‌های ملی سلامت ایالات متحده تا سپتامبر 2017 انجام دادیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده را بررسی کرده و با نویسندگان برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط تماس گرفتیم. هم‌چنین با متخصصین این حوزه برای شناسایی پژوهش‌های مرتبط دیگر مشورت کردیم.
راهکارهای اجرایی به این صورت تعریف شدند: راهکارهایی که به‌طور خاص استفاده می‌شوند تا اجرای مداخلات سلامت را در اعمال روتین درون وضعیت‌ها و موقعیت‌های مشخص بهبود بخشند. ما هر کارآزمایی را با گروه کنترل موازی (تصادفی‌سازی شده یا غیر-تصادفی‌سازی شده) در این مرور گنجاندیم که در هر مقیاسی انجام شده بودند و در آنها راهکارهای حمایت از اجرای سیاست‌ها یا اعمال مبتنی بر محل کار با هدف کنترل رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، چاقی، مصرف دخانیات و الکل در برابر عدم مداخله (یعنی فهرست انتظار (wait‐list)، اعمال معمول یا کنترل حمایتی حداقلی) یا با راهکارهای اجرایی دیگر مقایسه شده بودند. راهکارهای اجرایی شامل مواردی بودند که توسط طبقه‌بندی «اعمال موثر و سازماندهی مراقبت» (Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) مشخص شده بود مانند کیفیت بهبود خلاقیت‌ها و ابتکارات (initiatives) و آموزش و پرورش (education and training) و راهکارهای دیگر. مداخلات اجرایی می‌توانستند معطوف به سیاست‌ها یا اعمالی باشند که مستقیما در محیط کار پیاده می‌شوند یا شامل راهکارهایی در محل کار باشند که باعث تشویق استفاده از خدمات ارتقای سلامت بیرونی می‌شوند (مانند یارانه دادن به افرادی که بدن‌سازی می‌کنند - gym membership subsidies).
نویسندگان این مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری استنادها، استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند، اختلافات میان دو نویسنده از طریق مشورت با مرورگر سوم حل‌وفصل شد. ما به صورت روایت‌گونه (narrative) یافته‌های تمام کارآزمایی‌های وارد شده را سنتز کردیم و این کار را ابتدا با توصیف خصوصیات کارآزمایی، شرکت‌کنندگان، مداخلات و پیامدها انجام دادیم. سپس اندازه تاثیرگذاری (effect size) پیامدهای اندازه‌گیری شده اجرای سیاست‌ها یا اعمال را توصیف کردیم. متاآنالیز پیامدهای اجرایی را برای کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که طرح (design) و پیامد را مقایسه کرده بودند.
شش کارآزمایی را وارد کردیم، چهار مورد از آنها در ایالات متحده انجام شده بودند. چهار کارآزمایی طراحی کارآزمایی تصادفی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCT) را داشتند. کارآزمایی‌ها در محل کار شرکت‌های تولیدی، صنعتی و بخش‌های مبتنی بر خدمات (services‐based sectors) انجام شده بودند. حجم نمونه محل‌های کار بین 12 تا 114 نمونه بود. سیاست‌ها و اعمال مبتنی بر محل کار معطوف به این موارد بودند: سیاست‌های تغذیه سالم، برچسب‌زدن غذایی در محل فروش (point‐of‐purchase nutrition labelling)، حمایت‌های محیطی برای تغذیه سالم و فعالیت فیزیکی، سیاست‌های کنترل دخانیات، برنامه‌های مدیریت وزن، و پایبندی به دستورالعمل‌هایی برای ارتقای سلامت کارمندان. تمام مداخلات اجرایی از راهکارهای چند-اجرایی استفاده کرده بودند، شایع‌ترین آنها جلسات آموزشی، مداخلات سفارشی (tailored interventions) و فرآیندهای مشورتی محلی بود. چهار کارآزمایی اجرای یک مداخله را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند، در یک کارآزمایی مداخلات اجرایی متفاوت مقایسه شده بود و در یک کارآزمایی سه بازویی دو راهکار اجرایی با یکدیگر و با یک گروه کنترل مقایسه شده بود. چهار کارآزمایی یک پیامد اجرایی منفرد و دو کارآزمایی دیگر چند پیامد را گزارش کرده بودند. بررسی‌کنندگان، پیامدها را با استفاده از نظرسنجی‌ها (surveys)، بازرسی‌ها (audits) و مشاهدات محیطی ارزیابی کردند. اکثر کارآزمایی‌ها در خطر بالای سوگیری اجرا و تشخیص و در خطر نامشخص سوگیری گزارش‌دهی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند.
از میان پنج کارآزمایی که راهکارهای اجرایی را با کنترل عدم مداخله مقایسه کرده بودند، تجزیهوتحلیل تجمعی فقط برای سه RCT ممکن بود که در آنها معیارهای نمره‌محور مداوم (continuous score‐based measures) پیامدهای اجرایی گزارش شده بود. در متاآنالیز هیچ تفاوتی در تاثیرات استاندارد شده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.01-؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.30؛ 164 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده نشد و این نشان دهنده این است که حمایت اجرایی نسبت به گروه کنترل هیچ مزیتی در بهبود اجرای سیاست‌ها یا اعمال ندارد. یافته‌های پیامدهای اجرایی دو-حالتی یا مداوم در این پنج کارآزمایی مختلط بود. در دو کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده که اثربخشی‌های مقایسه‌ای را بررسی کرده بودند، بهبودی در اجرا را به نفع گروه اجرایی شدید‌تر گزارش کرده بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). سه کارآزمایی تاثیر راهکارهای اجرایی را در رفتار سلامت کارمندان بررسی کرده بودند، در این سه کارآزمایی تاثیرات مخلوط برای تغذیه و وضعیت وزن (شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد و برای فعالیت فیزیکی (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و مصرف دخانیات (شواهد با قطعیت پائین) هیچ تاثیری گزارش نشده بود. در یک کارآزمایی افزایشی در هزینه‌های مطلق محل کار برای ارتقای سلامت در گروه اجرایی گزارش شده بود (شواهد با قطعیت پائین). هیچ یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را ارزیابی نکرده بودند. به دلیل محدود بودن تعداد اندک کارآزمایی‌های شناسایی شده در مرور و فقدان ترمینولوژی هم‌سو و سازگار استفاده شده در حوزه علوم اجرایی، ممکن است باعث شده باشد که ما کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را در این پژوهش نادیده گرفته باشیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.