پیشینه
اریتروپویتین (erythropoietin)، هورمونی است که توسط کلیه‌ها تولید می‌شود. این هورمون، مغز استخوان را به تولید گلبول‌های قرمز بیشتر تحریک می‌کند. اریتروپویتین اغلب برای اصلاح کم‌خونی ناشی از کاهش تعداد گلبول‌های قرمز یا افت غلظت هموگلوبین در مبتلایان به نارسایی مزمن کلیوی استفاده می‌شود. هموگلوبین موجود در گلبول‌های قرمز، اکسیژن را در سراسر بدن منتقل می‌کند.
بیماران بزرگسالی که تحت عمل جراحی غیر-قلبی مانند جراحی استخوان (ارتوپدی) قرار می‌گیرند، پیش از جراحی برای بررسی سلامت عمومی، آزمایش خون انجام می‌دهند. بسیاری از افراد کم‌خون به نظر می‌رسند، به این معنی که ممکن است پیش از جراحی، حین جراحی، یا پس از جراحی برای افزایش غلظت هموگلوبین خود به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز با خون اهدا شده نیاز داشته باشند. تجویز خون اهدا شده می‌تواند باعث ایجاد یک واکنش آلرژیک مانند بثورات جلدی، سردرد، تب، بالا رفتن فشار خون، افت موقت عملکرد کلیه، و لخته شدن خون شود. اگر امکان تشخیص علت کم‌خونی قبل از جراحی وجود داشته باشد، می‌توان از اریتروپویتین به همراه آهن برای درمان اغلب عوامل ایجاد کننده کم‌خونی استفاده کرد.
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان با اریتروپویتین در ترکیب با آهن در مقایسه با عدم درمان پیش از جراحی در کاهش نیاز به ترانسفیوژن RBC در دوره بهبودی فوری در بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی که تحت عمل جراحی غیر-قلبی قرار دارند، موثر است یا خیر.
درمان با اریتروپویتین می‌تواند با تزریق زیر پوست (زیر جلدی) یا داخل ورید (به صورت داخل وریدی) انجام شود. آهن را می‌توان به صورت خوراکی یا داخل وریدی تجویز کرد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با شرکت 1880 بزرگسال مبتلا به کم‌خونی وارد کردیم. شرکت‌‌‌کنندگان به‌طور تصادفی 1 در یک گروه درمانی که اریتروپویتین و آهن دریافت کردند و یک گروه کنترل تقسیم شدند. گروه کنترل، دارونما (placebo) (درمان با قرص ساختگی) یا عدم درمان، با یا بدون آهن دریافت کردند. ما پیامدهای زیر را لحاظ کردیم: غلظت هموگلوبین، نیاز به ترانسفیوژن خون، تعداد واحد RBCهای تزریق شده برای هر شرکت‌کننده، حوادث جانبی و مرگ‌ومیرها به هر علتی. اریتروپویتین با دوز پائین (150 تا 300 واحد بین‌المللی (IU)/کیلوگرم وزن بدن) یا با دوز بالا (500 تا 600 واحد بین‌المللی/کیلوگرم وزن بدن) داده شد.
شواهد تا آگوست 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تجویز اریتروپویتین به همراه مکمل آهن، نیاز را به ترانسفیوژن RBC در شرکت‌‌‌کنندگان کاهش می‌دهد (12 مطالعه؛ 1880 شرکت‌کننده). دوزهای بالاتر اریتروپویتین به همراه آهن، باعث افزایش غلظت هموگلوبین پیش از جراحی شد (7 مطالعه؛ 1186 شرکت‌کننده)، اما در دوزهای پائین‌تر، تاثیر آن مشخص نبود. تعداد واحدهای RBC مورد نیاز، تغییری نکرد.
حوادث جانبی بین گروه‌های مطالعه تفاوتی نداشت (10 مطالعه؛ 1722 شرکت‌کننده). فقط دو مطالعه مرگ‌ومیرها را گزارش کردند که تفاوت آشکاری بین گروه‌ها مشاهده نشد.
ما مطمئن نیستیم که بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی پیش از جراحی که تحت درمان با اریتروپویتین و آهن قرار گرفته‌اند، نسبت به بزرگسالان با کم‌خونی پیش از جراحی که قبل از جراحی درمان دریافت نکرده‌اند، مدت زمان بستری بیمارستانی کوتاه‌تری داشته‌اند (3 مطالعه؛ 293 شرکت‌کننده).
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامد نیاز به ترانسفیوژن RBC، به دلیل ناهمگونی میان کارآزمایی‌های واجد شرایط، متوسط بود؛ کیفیت شواهد برای پیامد غلظت هموگلوبین پیش از جراحی به دلیل ناهمگونی میان کارآزمایی‌های واجد شرایط و خطر سوگیری (bias)، پائین بود؛ کیفیت شواهد برای پیامد تعداد واحدهای RBC تزریق شده، به دلیل تفاوت در نحوه اندازه‌گیری تعداد واحدها در مطالعه، متوسط بود؛ کیفیت شواهد برای پیامد مدت زمان بستری در بیمارستان، به دلیل ناهمگونی در یافته‌ها و عدم دقت در مطالعات، پائین بود؛ کیفیت شواهد برای پیامد مورتالیتی و حوادث جانبی و مرگ‌ومیر، از آنجا که فقط تعداد کمی از حوادث گزارش شده بودند، متوسط بود.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که تجویز rHuEPO + آهن پیش از جراحی غیر-قلبی، نیاز به ترانسفیوژن RBC را کاهش داده و در صورت تجویز در دوزهای بالاتر، غلظت هموگلوبین را پیش از عمل جراحی افزایش می‌دهد. تجویز رژیم درمانی rHuEPO + آهن، باعث کاهش میانگین تعداد واحدهای RBC تزریق شده به ازای هر بیمار نشد.
تفاوت مهمی در خطر بروز حوادث جانبی یا مورتالیتی طی 30 روز پس از جراحی و همچنین در مدت بستری در بیمارستان وجود نداشت. انجام RCTهای بیشتری با طراحی مناسب و با قدرت کافی برای تخمین دقیق‌تر تأثیر این درمان ترکیبی مورد نیاز است.
تقریبا 30% از بزرگسالانی که تحت عمل جراحی غیر-قلبی قرار می‌گیرند، از کم‌خونی پیش از جراحی رنج می‌برند. کم‌خونی پیش از جراحی، یک عامل خطرساز برای پیامدهای مورتالیتی و حوادث جانبی در تخصص‌های مختلف جراحی است و اغلب، دلیل انجام ترانسفیوژن خون به شمار می‌آید. شایع‌ترین علل آن عبارتند از علل کلیوی، بیماری‌های مزمن و فقر آهن. طبق نظر دستورالعمل‌های بین‌المللی، علت مسبب کم‌خونی، ما را در درمان کم‌خونی پیش از جراحی راهنمایی می‌کند. اریتروپویتین نوترکیب انسانی (recombinant human erythropoietin; rHuEPO) به همراه مکمل آهن، اغلب برای افزایش غلظت هموگلوبین پیش از عمل جراحی در بیماران، به منظور پرهیز از ترانسفیوژن آلوژنیک گلبول‌های قرمز پس از جراحی استفاده می‌شود.
ارزیابی اثربخشی درمان پیش از عمل جراحی با rHuEPO (زیر‌جلدی یا تزریقی) به همراه آهن (خوراکی یا تزریقی) در کاهش نیاز به ترانسفیوژن‌های آلوژنیک RBC در بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی پیش از جراحی، که تحت عمل جراحی غیر-قلبی قرار می‌گیرند.
ما CENTRAL؛ Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid Embase؛ ISI Web of Science: SCI-EXPANDED و CPCI-S و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را تا 29 آگوست 2019 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تجویز پیش از جراحی rHuEPO به همراه آهن، با درمان کنترل (دارونما (placebo)، عدم درمان یا استاندارد مراقبت با یا بدون تجویز آهن) در بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی که تحت عمل جراحی غیر-قلبی قرار گرفته‌اند، پرداخته بودند.
از تعریف سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای کم‌خونی استفاده کردیم: غلظت هموگلوبین (گرم/دسی‌لیتر) کمتر از 13 گرم/دسی‌لیتر در مردان و 12 گرم/دسی‌لیتر برای زنان غیر-باردار (تصمیم‌گیری در مورد ورود به مطالعه بر اساس میانگین غلظت هموگلوبین). ما دو زیر‌گروه را از دوزاژ rHuEPO تعریف کردیم: «پائین» برای 150 تا 300 واحد بین‌المللی (IU)/کیلوگرم وزن بدن، و «بالا» برای 500 تا 600 واحد بین‌المللی/کیلوگرم وزن بدن.
دو نویسنده مرور، داده‌ها را از مطالعات وارد شده جمع‌آوری کردند. پیامد اولیه ما نیاز به ترانسفیوژن RBC (بدون ترانسفیوژن اتولوگ، پلاسمای منجمد تازه یا پلاکت‌ها) بود که طی عمل جراحی (intraoperative) و تا پنج روز پس از جراحی در شرکت‌‌‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن، اندازه‌گیری شد. پیامدهای ثانویه مورد نظر عبارت بودند از: غلظت هموگلوبین (مستقیما پیش از جراحی)، تعداد واحدهای RBC (در شرایطی که یک واحد شامل 250 تا 450 میلی‌لیتر است) تزریق شده به ازای هر یک از شرکت‌‌‌کنندگان (حین عمل جراحی و تا پنج روز پس از عمل جراحی)، مورتالیتی (طی 30 روز پس از عمل جراحی)، طول مدت بستری در بیمارستان و حوادث جانبی (مانند اختلال عملکرد کلیوی، ترومبوآمبولی، هیپرتانسیون، واکنش آلرژیک، سردرد، تب، یبوست).
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده، جراحی‌های ارتوپدی، دستگاه گوارش و زنان بودند و شامل شرکت‌‌‌کنندگان با کم‌خونی پیش از جراحی خفیف و متوسط می‌شدند (هموگلوبین 10 تا 12 گرم/دسی‌لیتر). مدت زمان درمان پیش از جراحی با rHuEPO در کارآزمایی‌ها، از یک‌بار در هفته تا روزانه یا یک دوره 5 تا 10 روزه متغیر بود؛ در یک کارآزمایی، به صورت تجویز rHuEPO در صبح روز جراحی و به مدت پنج روز پس از عمل جراحی تعریف شد.
ما 12 کارآزمایی (تعداد شرکت‌‌‌کنندگان = 1880) را برای تجزیهوتحلیل کمّی (quantitative) در مورد نیاز به ترانسفیوژن RBC به دنبال درمان پیش از عمل جراحی با rHuEPO + آهن برای اصلاح کم‌خونی پیش از عمل در جراحی‌های غیر-قلبی وارد کردیم؛ دو مطالعه، کارآزمایی‌های چند-بازویی با دو رژیم دارویی با دوزاژ متفاوت بودند.
تجویز rHuEPO پیش از جراحی + آهن در بزرگسالان کم‌خون، نیاز به ترانسفیوژن RBC را کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.80؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 1880؛ 12 مطالعه؛ I2 = 84%؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل ناهمگونی). این تجزیهوتحلیل نشان می‌دهد که به‌طور میانگین، تجویز ترکیب rHuEPO + آهن، موجب می‌شود که 231 نفر کمتر در هر 1000 نفر، در مقایسه با گروه کنترل، نیاز به ترانسفیوژن داشته باشند.
تجویز دوز بالای rHuEPO پیش از جراحی + آهن در بزرگسالان مبتلا به کم‌خونی، غلظت هموگلوبین را افزایش داد (تفاوت میانگین (MD): 1.87 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.49؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 852؛ مطالعات = 3؛ I2 = 89%؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل ناهمگونی و خطر سوگیری (bias))، اما rHuEPO + آهن با دوز پائین (MD؛ 0.11 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.69؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 334؛ مطالعات = 4؛ I2 = 69%؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل ناهمگونی و خطر سوگیری) این تاثیر را نداشت.
تجویز rHuEPO پیش از جراحی + آهن، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد واحدهای RBC ایجاد کرد (MD؛ 0.09-؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.05؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 1420؛ مطالعات = 6؛ I2 = 2%؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل عدم دقت).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از عمل جراحی (RR؛ 1.19؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.63؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 230؛ مطالعات = 2؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل عدم دقت) یا در خطر بروز حوادث جانبی شامل بثورات جلدی، تب، یبوست، یا هیپرتانسیون گذرا (RR؛ 0.93؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.28؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 1722؛ مطالعات = 10؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط به دلیل عدم دقت) وجود داشت.
تجویز rHuEPO + آهن پیش از جراحی غیر-قلبی، واضحا باعث کاهش طول مدت بستری بیمارستانی در بزرگسالانی نشد که پیش از عمل جراحی کم‌خون بوده‌اند (MD؛ 1.07-؛ 95% CI؛ 4.12- تا 1.98؛ شرکت‌‌‌کنندگان = 293؛ مطالعات = 3؛ I2 = 87%؛ شواهد با کیفیت پائین به دلیل ناهمگونی و عدم دقت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.