پیشینه
سرطان آندومتر یا رحم، سرطانی شایع در زنان بوده و تعداد موارد آن رو به افزایش است. این موضوع، تا حدی، به علت افزایش میزان چاقی است که عامل خطر عمده‌ای برای این بیماری به حساب می‌آید. با آنکه بقای بیماران پس از سرطان آندومتر، در صورت تشخیص زودهنگام، عموما عالی است، احتمال وقوع مرگ زودهنگام در آنها ناشی از افزایش خطر حملات قلبی و سکته مغزی، و کیفیت زندگی ضعیف‌تر در زنان، بیشتر می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم شواهد مربوط به مداخلات کاهش وزن را در بازماندگان سرطان آندومتر که دارای اضافه وزن یا چاق هستند، ارزیابی کنیم تا مشخص شود که در مقایسه با مراقبت های معمول، مفید هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده) با طراحی خوب از مداخلات (درمان‌ها) به منظور تسهیل کاهش وزن در زنان مبتلا به سرطان آندومتر که دارای اضافه وزن یا چاق بوده و تحت درمان برای سرطان آندومتر بودند یا قبلا برای آن درمان شده بودند، در مقایسه با هر مداخله، مراقبت معمول، یا دارونما (درمان ساختگی) دیگری، جست‌وجو کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را پیدا کردیم که در آن زنان به‌طور تصادفی برای دریافت یکی از چندین مداخله اختصاص داده شدند. آنها شامل 610 زن مبتلا به سرطان آندومتر بودند که اضافه وزن داشته یا چاق بودند. کارآزمایی‌ها در ایالات متحده، استرالیا و نیوزیلند انجام شدند. همه آنها، توصیه‌های سبک زندگی (رژیم غذایی و ورزش) را به علاوه تکنیک‌های خود-یاری (برای تشویق به پیروی از توصیه‌ها) با مراقبت معمول مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
با توجه به محدودیت‌های مطالعات وارد شده، هیچ فایده‌ای را از دریافت توصیه‌های مربوط به سبک زندگی از نظر بقا، حوادث قلبی عروقی (به عنوان مثال، حملات قلبی یا سکته مغزی) یا کیفیت زندگی، برای بازماندگان سرطان آندومتر که دارای اضافه وزن بوده یا چاق بودند، نیافتیم، اگرچه چنین مداخلاتی با آسیب‌های قابلتوجه یا جدی برای شرکت‌کنندگان همراه نبودند. مشخص نیست که این مداخلات باعث افزایش نشانه‌های عضلانی‌اسکلتی (به عنوان مثال، درد زانو و ساق پا و ضعف عضلانی) شده باشند، زیرا فقط یک مورد از هشت مطالعه که به این نشانه‌ها پرداخت، وقوع هیچ رویدادی را گزارش نکرد. در شرایطی که برخی زنان با این مداخلات وزن اضافی خود را از دست دادند، اما دیگران این‌گونه نبودند، به معنای کلی عدم وجود منفعت یا منفعت اندک بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت مطالعات وارد شده پائین یا بسیار پائین بود و همگی، شرکت‌کنندگان اندک و دوره‌های پیگیری بسیار کوتاه داشتند، و به‌طور خاص برای بررسی تاثیر مداخله آنها بر بقا یا دیگر پیامدهای طولانی‌مدت‌تر طراحی نشده بودند. انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالا، با مدت زمان مناسب پیگیری، در این زمینه مورد نیاز است. هفت کارآزمایی در حال انجام هستند که ممکن است به دانش ما بی‌افزایند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2022 به‌روز است.
گنجاندن مطالعات مرتبط جدید نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر نداده است.
در حال حاضر شواهد کافی و با کیفیت بالا برای تعیین تاثیر ترکیب مداخلات سبک زندگی و رفتاری بر بقا، کیفیت زندگی یا کاهش وزن قابلتوجه در زنان دارای سابقه سرطان آندومتر که دارای اضافه وزن بوده یا چاق هستند، در مقایسه با بیمارانی که مراقبت معمول دریافت کردند، وجود ندارد. شواهد محدود حاکی از آن است که این مداخلات، عوارض جانبی جدی یا تهدید کننده زندگی ناچیزی را ایجاد کرده یا هیچ تاثیری از این نظر نداشتند، و مشخص نیست که مشکلات عضلانی‌اسکلتی افزایش یافته باشند، زیرا فقط یک مطالعه از هشت مطالعه که این پیامد را گزارش کردند، به وقوع هیچ حادثه‌ای اشاره نداشتند. نتیجه‌گیری ما بر اساس شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین، حاصل از تعداد اندک کارآزمایی‌ها و بیماران، بنا شده است. بنابراین اطمینان بسیار اندکی به این شواهد داریم: در حال حاضر، تاثیر واقعی مداخلات کاهش وزن در زنان چاق یا دارای اضافه وزن مبتلا به سرطان آندومتر، نامشخص است.
نیاز به انجام RCTهای بیشتری با قدرت آماری کافی و روش‌شناسی (methodology) دقیق، با مدت پیگیری پنج تا 10 سال، وجود دارد. آنها باید بر تاثیرات رژیم‌های متفاوت اصلاح تغذیه، و درمان‌های دارویی مرتبط با کاهش وزن و جراحی چاقی (bariatric surgery) روی بقا، کیفیت زندگی، کاهش وزن و عوارض جانبی متمرکز باشند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی کاکرین است که در شماره 2، سال 2018 منتشر شد.
تشخیص سرطان آندومتر ناشی از افزایش شیوع چاقی، روند رو به رشدی دارد. چاقی از طریق القای وضعیت افزایش استروژن بدون پروژسترون (unopposed estrogen)، مقاومت به انسولین و التهاب، نقش مهمی را در افزایش ابتلا به سرطان آندومتر بازی می‌کند. هم‌چنین بر درمان، افزایش خطر عوارض جراحی و پیچیدگی برنامه‌ریزی پرتو‌درمانی تاثیر داشته، و می‌تواند بر بقای (survival) بعدی بیمار نیز اثری بر جای بگذارد. مداخلات کاهش وزن با بهبودهایی در بقای اختصاصی سرطان پستان و کولورکتال، هم‌چنین کاهش خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی، یک علت رایج مرگ‌ومیر در بازماندگان از سرطان آندومتر، ارتباط دارند.
ارزیابی فواید و مضرات مداخلات کاهش وزن، علاوه بر مدیریت استاندارد، بر بقای کلی (overall survival; OS) و فراوانی عوارض جانبی در زنان مبتلا به سرطان آندومتر و دارای اضافه وزن یا چاق، در مقایسه با هر مداخله دیگر، مراقبت معمول، یا دارونما (placebo).
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. آخرین تاریخ جست‌وجو از ژانویه 2018 تا جون 2022 بود (مرور اصیل از ابتدا تا ژانویه 2018 جست‌وجو شد).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مداخلات تسهیل کننده کاهش وزن در زنان مبتلا به سرطان آندومتر و دارای اضافه وزن یا چاق وارد کردیم که تحت درمان برای سرطان آندومتر بوده یا قبلا برای آن درمان شده‌اند، و با هر مداخله دیگر، مراقبت معمول، یا دارونما مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. بقای کلی و 2. فراوانی عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل 3. بقای بدون عود بیماری، 4. بقای خاص سرطان، 5. کاهش وزن، 6. فراوانی رویدادهای قلبی‌عروقی و متابولیک و 7. کیفیت زندگی بودند. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. برای کسب داده‌های ازدست‌رفته، از جمله جزئیات مربوط به عوارض جانبی، با نویسندگان مطالعات تماس گرفتیم.
نه RCT جدید را شناسایی کرده و آنها را با سه RCT شناسایی شده در مرور اولیه، ترکیب کردیم. هفت مطالعه در حال انجام هستند.
تعداد 12 RCT، به تصادفی‌سازی 610 زن مبتلا به سرطان آندومتر پرداختند که دارای اضافه وزن یا چاق بودند. همه مطالعات، ترکیب مداخلات رفتاری و سبک زندگی را برای تسهیل کاهش وزن از طریق اصلاح رژیم غذایی و افزایش فعالیت جسمانی با مراقبت معمول مقایسه کردند. RCTهای وارد شده به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) ناشی از ناتوانی برای کورسازی شرکت‌کنندگان، کارکنان و ارزیابان پیامد، و از دست رفتن قابلتوجه بیماران در دوره پیگیری (نرخ ریزش تا 28% و داده‌های ازدست‌رفته تا 65%، عمدتا ناشی از تاثیرات پاندمی کووید-19)، دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند. نکته مهم آنکه، دوره کوتاه پیگیری، مستقیم بودن شواهد را در ارزیابی تاثیر این مداخلات بر هر یک از پیامدهای بقا و دیگر پیامدهای بلندمدت محدود می‌کند.
ترکیب مداخلات رفتاری و سبک زندگی در مقایسه با مراقبت معمول در 24 ماه، با بهبود بقای کلی بیماران مرتبط نبود (خطر نسبی (RR) مورتالیتی: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 4.55؛ P = 0.34؛ 1 RCT؛ 37 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی در دست نبود مبنی بر اینکه چنین مداخلاتی با بهبود بقای خاص سرطان یا فراوانی رویدادهای قلبی‌عروقی مرتبط هستند، زیرا مطالعات هیچ موردی را از مرگ‌ومیر مرتبط با سرطان، انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی گزارش نکردند، و فقط یک اپیزود از نارسایی احتقانی قلب در شش ماه رخ داد (RR: 3.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 82.21؛ P = 0.44؛ 5 RCT؛ 211 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط یک RCT بقای بدون عود را گزارش کرد؛ با این حال، هیچ رویدادی رخ نداد. ترکیب مداخلات رفتاری و سبک زندگی در مقایسه با مراقبت معمول با کاهش وزن قابل‌توجهی در شش یا 12 ماه همراه نبود (در شش ماه: تفاوت میانگین (MD): 1.39- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 4.04- تا 1.26؛ P = 0.30؛ I2 = 32%؛ 5 RCT؛ 209 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). زمانی که کیفیت زندگی با استفاده از پرسشنامه 12-آیتمی Short Form (SF-12) Physical Health، پرسشنامه SF-12 Mental Health، مقیاس تصویر بدن مرتبط با سرطان (Cancer-Related Body Image Scale)، نسخه 9 آیتمی پرسشنامه سلامت بیمار، یا ارزیابی عملکردی درمان سرطان - عمومی (FACT-G) در 12 ماه ارزیابی شد، ترکیب مداخلات رفتاری و سبک زندگی در مقایسه با مراقبت معمول با افزایش سطح کیفیت زندگی همراه نبود (FACT-G: MD:2.77؛ 95% CI؛ 0.65- تا 6.20؛ P = 0.11؛ I2 = 0%؛ 2 RCT؛ 89 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). کارآزمایی‌ها هیچ عارضه جانبی جدی مربوط به مداخلات کاهش وزن را، برای مثال بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر، گزارش نکردند. مشخص نیست که مداخلات رفتاری و سبک زندگی با خطر بالاتر یا پائین‌تر برای نشانه‌های عضلانی‌اسکلتی مرتبط باشند (RR: 19.03؛ 95% CI؛ 1.17 تا 310.52؛ P = 0.04؛ 8 RCT؛ 315 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ توجه: 7 مطالعه نشانه‌های عضلانی‌اسکلتی را گزارش کردند اما 0 مورد رویداد در هر دو گروه ثبت شد. بنابراین، RR و CIها از 1 مطالعه به جای 8 مورد محاسبه شدند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.