فوریت‌های پزشکی
یک وضعیت تهدید کننده زندگی، فوریت پزشکی محسوب می‌شود. هرچه فرد سریع‌تر از مراقبت‌های پزشکی مناسب برخوردار شود، شانس زنده ماندن او بیشتر خواهد بود. هنگامی که بیماران و خانواده‌های آنها علائم یک اورژانس پزشکی تهدید کننده زندگی را بشناسند و بدانند با نگرانی‌های پیرامون وخیم شدن وضعیت سلامت چطور برخورد کنند، می‌توانند سریعا به دنبال مراقبت‌های اورژانسی باشند و برای اطمینان از پاسخ به‌موقع، با کارکنان بخش مراقبت‌های سلامت همکاری کنند.
افزایش مشارکت بیمار و خانواده
آموزش و راهنمایی برای کمک به بیماران و خانواده‌های آنها در دسترس قرار دارند، و متخصصان مراقبت سلامت با یکدیگر همکاری می‌کنند تا مطمئن شوند بیماران و خانواده‌هایشان می‌توانند، در صورت نیاز، از دریافت مراقبت‌های اورژانسی اطمینان حاصل کنند. این استراتژی‌ها بر موارد زیر تمرکز دارند:
- کمک به بیماران و خانواده‌های آنها برای توجه به هر گونه تغییر در وضعیت بیمار و اطلاع دادن به کارکنان مراقبت سلامت در مورد آنها؛
- توانمند سازی بیماران و خانواده‌ها برای اطمینان‌خاطر داشتن از قرارهای ویزیت مراقبت‌های فوری یا اورژانسی؛
- کارکنان مراقبت سلامت به بیماران و خانواده‌ها فرصتی می‌دهند تا در مورد نگرانی‌های خود صحبت کنند، و هنگام ارائه مشاوره اضطراری، فعالانه به آنها گوش می‌دهند؛ و
- آموزش کارکنان مراقبت سلامت برای پاسخ‌گویی مناسب، هنگامی که بیماران و خانواده‌های آنها دچار نگرانی‌هایی در مورد وضعیت بیمار می‌شوند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که استراتژی‌های آموزش و راهنمایی می‌توانند به بیماران و خانواده‌ها کمک کنند تا تشخیص دهند که هر گونه تغییری در یک وضعیت سلامت، چه زمانی تهدید کننده زندگی محسوب می‌شود و اینکه برای دریافت کمک از مراقبت‌های اضطراری اقدام کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استراتژی‌هایی را برای مشارکت و توانمند سازی بیماران و خانواده‌های آنها، که در جست‌وجوی دریافت مراقبت‌های اضطراری برای مدیریت یک وضعیت پزشکی تهدید کننده زندگی بودند، مورد آزمایش قرار دادند. همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که استراتژی آنها شامل مولفه‌ای هدفمند برای توانمند کردن پاسخ‌گویی کارکنان بود.
ما به دنبال مطالعاتی بودیم، که استراتژی‌ها در آنها به‌طور تصادفی به افراد اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک استراتژی ارائه می‌دهد.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 21 اکتبر 2019 منتشر شدند، وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 9 مطالعه مرتبط را در زمینه‌های مختلف مراقبت سلامت پیدا کردیم که در آنها 436,684 بیمار و اعضای خانواده شرکت داشتند. هفت استراتژی مورد مطالعه شامل آموزش حضوری (face-to-face) یا جلسات راهنمایی برای بیماران و خانواده‌ها، و دو برنامه شامل برنامه‌های آموزشی با تمرکز بر کارکنان مراقبت سلامت، همچنین بیماران و خانواده‌های آنها بودند. همه استراتژی‌ها دارای یک بخش آموزشی و یک بخش تعامل (به عنوان مثال، خود-نظارتی (self-monitoring)؛ استفاده از برنامه‌های عملیاتی) بودند؛ دو استراتژی، علاوه بر موارد فوق، بر مهارت‌های ارتباطی تمرکز کرده و از زبان مشترک استفاده کردند.
همه مطالعات مراقبت‌های معمول را در برابر ارائه استراتژی‌هایی مقایسه کردند که هدف آنها، افزایش مشارکت بیماران و خانواده‌های آنها بود که به دنبال مراقبت‌های اضطراری می‌گشتند. در چهار مطالعه، افراد در گروه مراقبت معمول، اطلاعات یا استراتژی‌های آموزشی را هم دریافت کردند. این مطالعات از نظر طراحی و ارزیابی‌های آنها متفاوت بودند، که همین امر مقایسه همه نتایج آنها را دشوار می‌سازد.
ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد رضایت بیماران، یا خانواده‌های آنها از نحوه ارائه مراقبت، یا نظر آنها را در مورد مشارکت‌شان در یافتن مراقبت‌های اورژانسی، پیدا نکردیم.
نتایج مرور ما چه هستند؟
استراتژی‌های بهبود مشارکت در تأمین مراقبت‌های اضطراری، در مقایسه با مراقبت‌های معمول:
- ممکن است به بیماران و خانواده‌های آنها کمک کنند تا بدانند به دنبال کدام یک از علائم خطر باشند، و اقدامات صحیح را بشناسند (4 مطالعه؛ 3086 نفر)؛
- احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرده‌زایی در بارداری دارند (1 مطالعه؛ 409,175 نفر)؛ و
- ممکن است سطوح اضطراب را در بیماران و خانواده‌های آنها افزایش ندهند (1 مطالعه؛ 2597 نفر).
ما مطمئن نیستیم که استراتژی‌ها تحت تأثیر موارد زیر قرار گیرند:
- اعتماد به نفس افراد در شناخت و ارائه گزارش از بدتر شدن وضعیت سلامت (2 مطالعه؛ 217 نفر)؛ یا
- زمان بین شروع علائم تهدید کننده زندگی و دریافت درمان اضطراری (4 مطالعه؛ 27,023 نفر).
قطعیت نتایج ما
ما نسبت به تأثیر استراتژی‌ها بر سطح اضطراب و بر تولد نوزاد مرده نسبتا مطمئن هستیم، گرچه ممکن است این نتایج با در دست قرار گرفتن شواهد بیشتر تغییر کنند. در مورد دیگر یافته‌های خود، که احتمالا با شواهد بیشتری تغییر خواهند کرد، اطمینان کمتری داریم. برخی از مطالعاتی را که مقایسه کردیم، شرکت‌کنندگان اندکی داشتند، بنابراین نتایج آنها ممکن است غیرقابل اعتماد باشند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ارائه استراتژی‌ها برای کمک به بیماران و خانواده‌های آنها در تامین مراقبت‌های اضطراری ممکن است دانش آنها را در مورد شرایط تهدید کننده زندگی بهبود بخشد، و احتمالا اضطراب آنها را بیش از مراقبت‌های معمول افزایش نمی‌دهند.
مرور ما مشخص کرد که مداخلات تعاملی متقابل بیمار و برنامه‌های چند-مولفه‌ای (شامل کارکنان سلامت) برای افزایش مشارکت بیمار و خانواده در تشدید مراقبت از بیماری حاد تهدید کننده زندگی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است دانش بیمار و خانواده را در مورد علائم خطر و پاسخ‌های جست‌وجوی مراقبت بهبود بخشند، و احتمالا عوارض جانبی اندکی بر میزان اضطراب بیمار بر جای می‌گذارند. مداخلات چند-مولفه‌ای ممکن است تأثیر کمی بر میزان مرگ‌ومیر داشته باشند. انجام کارآزمایی‌های بیشتری با کیفیت بالا و با استفاده از مداخلات چند-مولفه‌ای و متمرکز بر عناصر رابطه‌ای مراقبت، مورد نیاز است. پیامدهای شناختی و رفتاری باید در سطح بیمار و کارکنان وارد شوند.
امروزه تعهد فزاینده‌ای برای پذیرفتن نقشی که بیماران و خانواده‌ها در کمک به ارتقای ایمنی بیماران بازی می‌کنند، دیده می‌شود. این مرور بر یک نوع مشارکت در ایمنی - مشارکت بیمار و خانواده در جهت تشدید مراقبت در شرایط جدی تهدید کننده زندگی، یعنی کمک به تأمین مرحله‌ای مراقبت‌های فوری یا اضطراری - متمرکز است، که به طور فزاینده‌ای مورد توجه سیاست‌گذاران و اقدامات عملی قرار گرفته است. این مرور مربوط بود به مذاکره‌ای که بیمار و اعضای خانواده از طریق مسیر تشدید مراقبت‌های اضطراری، پس از تماس با کارکنان مراقبت سلامت، انجام می‌دهند. این استراتژی شامل ارائه مداخلات با هدف بهبود تشخیص نشانه‌ها، ارتباط برقرار کردن برای پرداختن به نگرانی‌ها و پاسخ کارکنان به این نگرانی‌ها.
ارزیابی اثرات مداخلات طراحی شده برای افزایش مشارکت بیمار و خانواده در افزایش مراقبت از بیماری حاد تهدید کننده زندگی، بر پیامدهای بیمار و خانواده، پیامدهای درمان، پیامدهای بالینی، تجربه بیمار و خانواده و عوارض جانبی.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ PsycINFO (OvidSP)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، از 1 ژانویه 2000 تا 24 آگوست 2018 جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو در 21 اکتبر 2019 به‌روزرسانی شد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای را وارد کردیم که در آنها مداخله بر بیماران و خانواده‌هایی تمرکز داشتند که با متخصصان مراقبت سلامت همکاری می‌کردند تا اطمینان حاصل شود که مراقبت‌های دریافت شده برای وخامت حاد شرایط، به‌موقع و مناسب هستند. یک معیار کلیدی، وارد کردن عنصر تعاملی تمرین، بازی نقش، مدل‌سازی، زبان مشترک، کار گروهی و غیره برای مداخله، در جهت کمک به بیماران و خانواده‌ها در روند تشدید مراقبت‌ها بود. این مداخلات شامل مولفه‌هایی از جمله توانمند سازی بیماران و خانواده‌ها برای تشخیص تغییرات در شرایط بیماران و صحبت در مورد این تغییرات با کارکنان مراقبت سلامت بود. همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که مداخله شامل مولفه‌ای هدفمند در جهت توانمند کردن پاسخ‌گویی کارکنان مراقبت سلامت بود.
هفت نفر از هشت نویسنده مرور در غربالگری نقش داشتند؛ دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند، هرگونه اختلاف نظر با بحث و گفتگو برای رسیدن به اتفاق نظر برطرف شد. پیامدهای اولیه شامل پیامدهای بیمار و خانواده، پیامدهای درمان، پیامدهای بالینی، تجربه بیمار و خانواده و عوارض جانبی بودند. گروه مشورتی ما (چهار کاربر و چهار ارائه دهنده) اطمینان حاصل کردند که این مرور از اهمیت زیادی برخوردار بوده و می‌تواند راهنمایی باشد برای سیاست‌گذاران و کار بالین.
ما نه مطالعه را شامل 436,684 بیمار و اعضای خانواده وارد کردیم و یک مطالعه در حال انجام بود. مطالعات منتشر شده روی بیماران مبتلا به شرایط خاص مانند بیماری عروق کرونر، استروک ایسکمیک، و آسم، همچنین زنان باردار، بیماران سرپایی در بخش‌های جراحی پزشکی، افراد مسن و بیماران با خطر بالا با سابقه خود-مدیریتی (self-management) ضعیف، متمرکز بودند.
در حالی که همه مطالعات مداخلات را در مقابل مراقبت معمول بررسی کردند، در چهار مطالعه گروه مراقبت معمول، استراتژی‌های آموزشی یا اطلاعاتی را نیز دریافت کردند. هفت مداخله شامل برگزاری جلسات حضوری، آموزش تعاملی/راهنمایی با هدف قرار دادن بیماران/خانواده‌ها بودند، در حالی که دو مداخله دربرگیرنده برنامه‌های آموزشی چند-جزئی بودند که مولفه‌هایی را برای کارکنان سلامت و همچنین بیماران/خانواده‌ها ارائه کردند. همه مداخلات شامل: (1) یک مولفه آموزشی در مورد آگاهی از شرایط حاد و آمادگی برای مقابله با حوادث آینده مانند استروک یا تغییر در حرکات جنین؛ (2) یک عنصر تعاملی (خود-نظارتی (self-monitoring)، برنامه‌های عملیاتی)؛ در حالی که دو مداخله بر مهارت‌های ارتباطی یا زبان مشترک نیز متمرکز بودند.
ما در مورد وجود خطر سوگیری برای همه مطالعات، به جز یکی، از نظر یک یا چند معیار، به ویژه در مورد کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، نگرانی‌هایی داشتیم. اطمینان ما به نتایج برای اثربخشی مداخلات، در سطح متوسط تا پائین قرار داشت.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است در دانش بیماران نسبت به شرایط حاد تهدید کننده زندگی، علائم خطر، پاسخ‌های مناسب جست‌وجوی مراقبت، و ظرفیت آمادگی، بین مداخلات تعاملی متقابل بیمار و برنامه‌های چند-جزئی و مراقبت‌های معمول در 12 ماه، بهبود متوسطی ایجاد شود (MD: 4.20؛ 95% CI؛ 2.44 تا 5.97، 2 مطالعه، 687 شرکت‌کننده). چهار مطالعه در مجموع، دانش شرکت‌کنندگان را ارزیابی کردند (3,086 شرکت‌کننده) اما به دلیل تفاوت در نحوه گزارش معیارهای پیامد، نتوانستیم دو مطالعه دیگر را وارد تجزیهوتحلیل کنیم. یکی از آنها هیچ پیشرفتی را در دانش شرکت‌کنندگان مشاهده نکرد اما آمادگی بالاتری برای شناخت نشانه‌ها در 12 ماه داشت. مطالعه دیگر بهبود دانش بیماران را در مورد نشانه‌ها و پاسخ‌های مناسب جست‌وجوی مراقبت را در گروه مداخله در 18 ماه، در مقایسه با مراقبت‌های معمول، نشان داد.
وجود شواهدی با قطعیت پائین از دو مطالعه، هر یک با استفاده از معیاری متفاوت، به این معنی بود که ما قادر به تعیین اثرات مداخلات مبتنی بر بیمار بر خود-کارآمدی (self-efficacy) وی نبودیم. در یک مطالعه، خود-کارآمدی در گروه مداخله بیشتر بود اما در مطالعه دیگر هیچ تفاوتی با مراقبت‌های معمول وجود نداشت.
ما مطمئن نیستیم که برنامه‌های تعاملی متقابل بیمار و چند-مولفه‌ای باعث بهبود زمان از شروع نشانه‌های بیمار تا دریافت درمان می‌شوند یا خیر، زیرا شواهدی با قطعیت پائین وجود داشتند. به دلیل تفاوت‌ها در معیارهای پیامد، قادر به ترکیب داده‌ها نبودیم. سه مطالعه نشان دادند که زمان‌های ورود یا زمان تأخیر پیش‌بیمارستانی میان گروه‌ها تفاوتی نداشتند. یک مطالعه دریافت که زمان تاخیر در گروه مداخله کوتاه‌تر بود.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که مداخلات چند-جزئی احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان مورتالیتی دارند. فقط یک مطالعه در مورد جمعیت باردار برای ورود به این مرور واجد شرایط بود، که هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر میزان مرده‌زایی نشان نداد. از نظر حوادث ناخواسته، دریافتیم که مداخلات تعاملی متقابل بیمار برای افزایش مشارکت بیمار و خانواده در افزایش مراقبت، احتمالا عوارض جانبی کمی بر سطح اضطراب بیمار دارند (شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ یک از مطالعات، احساس بیمار و خانواده را از مشارکت در افزایش مراقبت یا تجربه بیمار و خانواده را از مراقبت از بیمار، اندازه‌گیری یا گزارش نکردند. پیامدهای گزارش شده مربوط به متخصصان مراقبت‌های سلامت نیز در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.