تاثیر پروبیوتیک‌ها (probiotics) در مدیریت بالینی درد معده در کودکان
پیام‌های کلیدی
پروبیوتیک‌ها ممکن است در بهبود درد معده برای کودکان مبتلا به درد عملکردی شکمی (functional abdominal pain) بهتر از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) باشند.
سین‌بیوتیک‌ها ممکن است در بهبود درد معده برای کودکان مبتلا به درد عملکردی شکمی بهتر از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) عمل کنند.
درد عملکردی شکمی چیست؟
درد عملکردی شکمی یک مشکل شایع در کودکان است. اصطلاح درد عملکردی شکمی زمانی استفاده می‌شود که هیچ دلیلی برای ایجاد نشانه‌های بیماری پیدا نشود. این نشانه‌ها شامل دردهای مکرر معده است که حداقل شش ماه طول کشیده و باعث ایجاد مشکلاتی در زندگی روزمره بیمار می‌شود.
پروبیوتیک‌ها چه هستند؟
پروبیوتیک‌ها باکتری‌ها و مخمرهای زنده‌ای هستند که به عنوان عواملی با مزایای مختلف سلامت تبلیغ می‌شوند. آنها اغلب به عنوان «باکتری‌های خوب» نامیده می‌شوند. تصور می‌شود که پروبیوتیک‌ها ممکن است به تعادل طبیعی باکتری‌ها در روده کمک کنند و نشانه‌های بیماری‌های خاص را بهبود بخشند. آنها هم‌چنین می‌توانند به عواملی به نام پری‌بیوتیک‌ها (غذاهایی که از رشد این باکتری‌ها و مخمرها حمایت می‌کنند) اضافه شوند و هنگامی که آنها با هم در یک ترکیب قرار می‌گیرند، به آن سین‌بیوتیک (synbiotic) می‌گویند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که می‌توان از پروبیوتیک‌ها و سین‌بیوتیک‌ها برای درمان درد عملکردی شکمی در کودکان استفاده کرد و اینکه استفاده از آنها بی‌خطر است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا مداخله دیگری در کودکان 4 تا 18 سال و مبتلا به تشخیص اختلال درد عملکردی شکمی، بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 18 مطالعه را با مجموع 1309 کودک پیدا کردیم که پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها را با دارونما مقایسه کردند.
به این نتیجه رسیدیم که پروبیوتیک‌ها نسبت به دارونما ممکن است درد و دیگر مشکلات معده را برای کودکان مبتلا به درد عملکردی شکمی تسکین بخشند. به‌ویژه، در کودکانی که پروبیوتیک مصرف کردند، درمان بیشتر از کودکانی که دارونما مصرف کردند، موفقیت‌آمیز بود. سین‌بیوتیک‌ها نیز تفاوتی را با دارونما نشان دادند، اما این نتیجه بر اساس تعداد کمتری از مطالعات بود. برای در نظر گرفتن تغییرات در فراوانی درد هنگام مقایسه سین‌بیوتیک‌ها با دارونما، اطلاعات کافی وجود نداشت.
نمی‌توانیم در مورد بی‌خطری این مداخله درمانی به نتیجه برسیم، زیرا شواهدی را که در مورد هر گونه تاثیرات ناخواسته یا مضر به دست آوردیم، قطعیت بسیار پائینی داشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد مربوط به سین‌بیوتیک‌ها در این مرور با این واقعیت محدود شدند که نتایج از مطالعات معدودی به دست آمدند. برای بررسی بی‌خطری مداخله، موارد کافی از تاثیرات ناخواسته یا مضر برای ارائه تصویری واضح از بی‌خطری پروبیوتیک‌ها و سین‌بیوتیک‌ها وجود نداشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2021 به‌روز است.
نتایج حاصل از این مرور نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها و سین‌بیوتیک‌ها ممکن است موثرتر از دارونما در دستیابی به موفقیت درمان باشند، اما شواهد از قطعیت پائینی برخوردار هستند. شواهد، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بین پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها و دارونما در رفع کامل درد نشان می‌دهد. ما نتوانستیم به نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری در مورد تاثیر پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها بر فراوانی و شدت درد دست یابیم، زیرا شواهد به دلیل ناهمگونی غیر قابل توضیح و معنی‌دار یا عدم دقت، قطعیت بسیار پائینی داشتند.
هیچ موردی از عوارض جانبی جدی هنگام استفاده از پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها میان مطالعات وارد شده گزارش نشد، اگرچه مرور RCTها ممکن است بهترین زمینه برای ارزیابی بی‌خطری طولانی‌مدت نباشد. شواهد موجود در مورد عوارض جانبی از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود و نمی‌توان در این مرور نتیجه‌گیری کرد. هنگام در نظر گرفتن هرگونه درمانی، بی‌خطری و ایمن بودن مداخله همیشه در اولویت جمعیت کودکان خواهد بود. ارائه گزارش از همه عوارض جانبی، عوارض جانبی منجر به خروج از درمان، عوارض جانبی جدی و به ویژه پیامدهای بی‌خطری طولانی‌مدت، برای پیشبرد معنادار پایه شواهد در این زمینه الزامی هستند.
برای رفع شکاف‌های موجود در مبانی شواهد، انجام RCTهای هدفمند و با طراحی مناسب بیشتری مورد نیاز است. به ویژه، تقویت مناسب مطالعات برای تایید بی‌خطری سویه‌های خاصی که هنوز بررسی نشده‌اند و مطالعات برای بررسی پیگیری طولانی‌مدت بیماران، هر دو ضروری هستند.
درد عملکردی شکمی (functional abdominal pain disorders) دردی است که در ناحیه شکم رخ داده و نمی‌توان آن را به طور کامل با شرایط پزشکی دیگری توضیح داد، و این وضعیت در کودکان شایع است. این فرضیه وجود دارد که استفاده از میکروارگانیسم‌ها، مانند پروبیوتیک‌ها (probiotics) و سین‌بیوتیک‌ها (synbiotics) (مخلوطی از پروبیوتیک‌ها و پری‌بیوتیک‌ها (prebiotic))، ممکن است ترکیب کلونی‌های باکتریایی را در روده تغییر داده و التهاب را کاهش دهند، هم‌چنین فیزیولوژی طبیعی روده را ارتقا بخشیده و نشانه‌های عملکردی درد را کاهش دهند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پروبیوتیک‌ها در درمان اختلالات درد عملکردی شکمی در کودکان.
MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را از زمان آغاز به کار تا اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که محصولات پروبیوتیک (از جمله سین‌بیوتیک‌ها) را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا هر محصول مداخله‌ای دیگر در بیماران 4 تا 18 سال و با تشخیص اختلال درد عملکردی شکمی بر اساس معیارهای Rome II؛ Rome III یا Rome IV مقایسه کردند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از موفقیت درمان طبق تعریف ارائه شده در مطالعات اولیه، رفع کامل درد، بهبود شدت درد و بهبود فراوانی درد. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی جدی، خروج از گروه درمانی به دلیل بروز عوارض جانبی، عوارض جانبی، عملکرد مدرسه یا تغییر در عملکرد یا حضور در مدرسه، عملکرد اجتماعی و روانی یا تغییر در عملکرد اجتماعی و روانی، و کیفیت زندگی یا تغییر در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با استفاده از هرگونه ابزار امتیازدهی معتبر. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous)، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر با آن را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، تفاوت میانگین (MD) و 95% CI متناظر را به دست آوردیم.
تعداد 18 RCT را وارد کردیم که اثربخشی پروبیوتیک‌ها و سین‌بیوتیک‌ها را در کاهش شدت و فراوانی درد ارزیابی کرده و در مجموع شامل 1309 بیمار بودند.
پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به موفقیت بیشتر درمان در پایان مطالعه شوند، 50% موفقیت در گروه پروبیوتیک در برابر 33% موفقیت در گروه دارونما (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.05 تا 2.36؛ 554 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 70%؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست که پروبیوتیک‌ها برای رفع کامل درد موثرتر از دارونما هستند یا خیر، 42% موفقیت در گروه پروبیوتیک در برابر 27% موفقیت در گروه دارونما (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.56؛ 460 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 70%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). قطعیت شواهد را به دلیل ناهمگونی بالا و خطر سوگیری (bias)، در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
به دلیل ناهمگونی بسیار بالای غیر قابل توضیح که منجر به ایجاد شواهدی با قطعیت بسیار پائین می‌شود، نتوانستیم از متاآنالیز پیامدهای شدت درد و فراوانی درد نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری را به دست بیاوریم.
هیچ یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. متاآنالیز، هیچ تفاوتی را در قطع درمان به دلیل ابتلا به عوارض جانبی بین پروبیوتیک‌ها (1/275) و دارونما (1/269) نشان نداد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.12). نتایج برای کل بیماران با هر پیامد گزارش شده عوارض جانبی یکسان بودند. با این حال، این نتایج به دلیل عدم دقت ناشی از کم بودن تعداد رویدادها و خطر سوگیری، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به موفقیت بیشتر درمان در پایان مطالعه شوند، 47% موفقیت در گروه پروبیوتیک در برابر 35% موفقیت در گروه دارونما (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.74؛ 310 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 0%؛ قطعیت پائین). در یک مطالعه از Bifidobacterium coagulans /fructo-oligosaccharide، در یک مطالعه از Bifidobacterium lactis /inulin، در یک مطالعه از Lactobacillus rhamnosus GG/inulin استفاده شد و در یک مطالعه نوع آن مشخص نشد.
سین‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به تفاوتی اندک در رفع کامل درد شوند، 52% موفقیت در گروه پروبیوتیک در برابر 32% موفقیت در گروه دارونما (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.97 تا 2.81؛ 131 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 18%؛ شواهد با قطعیت پائین).
به دلیل ناهمگونی بسیار بالای غیر قابل توضیح که منجر به ایجاد شواهدی با قطعیت بسیار پائین می‌شود، نتوانستیم از متاآنالیز پیامدهای شدت درد و فراوانی درد، نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری را به دست بیاوریم.
هیچ یک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. متاآنالیز، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ترک درمان به دلیل ابتلا به عوارض جانبی بین سین‌بیوتیک‌ها (8/155) و دارونما (1/147) (RR: 4.58؛ 95% CI؛ 0.80 تا 26.19) یا در هر عارضه جانبی گزارش شده‌ای (3/96 در برابر 1/93؛ RR: 2.88؛ 95% CI؛ 0.32 تا 25.92) نشان داد. با این حال، این نتایج به دلیل عدم دقت ناشی از کم بودن تعداد رویدادها و خطر سوگیری، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
داده‌های کافی برای آنالیز بر اساس زیر گروه‌های سندرم درد عملکردی مختص شکمی (سندرم روده تحریک‌پذیر، سوء‌هاضمه عملکردی، میگرن شکمی، درد عملکردی شکم - موارد دیگر مشخص نشدند) یا با سویه خاص پروبیوتیک وجود نداشت.
شواهد کافی در مورد عملکرد مدرسه یا تغییر در عملکرد/حضور در مدرسه، عملکرد اجتماعی و روانی، یا کیفیت زندگی برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات پروبیوتیک‌ها یا سین‌بیوتیک‌ها بر این پیامدها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.