چرا این سوال مهم است؟
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) یک بیماری شایع چشمی است. این وضعیت معمولا در افراد بالای 50 سال ایجاد شده، و منجر به از دست رفتن تدریجی بینایی مرکزی می‌شود. افراد مبتلا به AMD هنگام خواندن یا تشخیص چهره‌ها با مشکل مواجه بوده، و ممکن است کم-بینا شوند.
AMD به صورت مرحله‌ای پیشرفت می‌کند. برای شروع، لکه‌های زرد (drusen) زیر شبکیه چشم (پشت چشم) ایجاد می‌شوند. این موارد با چشم غیر-مسلح قابل مشاهده نیستند، اما توسط متخصصان سلامت حین انجام معاینات چشم دیده می‌شوند. با پیشرفت AMD، سلول‌های واقع در ماکولا (ناحیه مرکزی شبکیه چشم) که برای دیدن لازم هستند، می‌میرند. اگر عروق خونی در چشم به نشت خود ادامه دهند، این وضعیت تحت عنوان AMD «مرطوب» طبقه‌بندی می‌شود. اگر هیچ نشتی وجود نداشته باشد، این وضعیت تحت عنوان AMD «خشک» شناخته می‌شود.
هیچ درمان قطعی برای AMD خشک وجود ندارد. با این حال، ممکن است بتوان از نور-درمانی با سطح پائین (فوتوبیومدولاسیون (photobiomodulation)) برای توقف روند بدتر شدن وضعیت بینایی استفاده کرد. برای اینکه بدانیم فوتوبیومدولاسیون تا چه اندازه برای درمان AMD خشک موثر است و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای به همراه دارد یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، به جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی مختلف قرار می‌گیرند) پرداختیم، زیرا این مطالعات قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد به دست آمده را از مطالعات خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات ارزیابی کردیم.
به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را با مجموع 90 فرد مبتلا به AMD خشک پیدا کردیم. هر دو مطالعه بودجه عمومی دریافت کردند.
در یک مطالعه، با 60 شرکت‌کننده، که در انگلستان انجام شد، 30 بیمار به مدت یک سال هر شب هشت ساعت از ماسک چشمی ساطع کننده نور یا light-emitting استفاده کردند. نتایج آنها با 30 شرکت‌کننده‌ای که درمان نشدند، مقایسه شدند.
در مطالعه دیگر، با حضور 30 شرکت‌کننده، که در کانادا انجام شد، افراد یکی از درمان‌های زیر را دریافت کردند:
← نور-درمانی با سطح پائین به مدت پنج دقیقه برای هر چشم، سه بار در هفته به مدت سه هفته، که پس از شش ماه استراحت دوباره تکرار شد؛ یا
← یک درمان ساختگی، سه بار در هفته به مدت سه هفته، که پس از شش ماه استراحت دوباره تکرار شد.
پنج نفر از محققان این مطالعه با تولید کننده دستگاه نور-درمانی مورد استفاده ارتباط داشتند (سه نفر از آنها توسط سازنده دستگاه استخدام شدند).
نسبت به شواهدی که پیدا کردیم، اعتمادی اندک تا بسیار اندک داریم، به این دلیل که این شواهد فقط مبتنی بر دو مطالعه کوچک بودند. روش انجام مطالعات احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها شده‌اند.
شواهد نشان می‌دهد که:
← فوتوبیومدولاسیون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تغییر در وضوح دید در یک سال پس از شروع درمان در مقایسه با عدم درمان یا درمان ساختگی ایجاد کند؛
← فوتوبیومدولاسیون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیشرفت بیماری AMD پس از یک سال ایجاد کند؛
← فوتوبیومدولاسیون می‌تواند توانایی فرد را در تشخیص یک شیء از پس زمینه آن بهبود بخشد؛
← فوتوبیومدولاسیون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وضوح دید گزارش شده توسط بیماران ایجاد کند.
ما اعتماد بسیار کمی نسبت به شواهد داریم تا بتوانیم تعیین کنیم که، پس از یک سال درمان، فوتوبیومدولاسیون تاثیری بر موارد زیر برجای می‌گذارد یا خیر:
← پیشرفت به سمت AMD مرطوب.
از آنجا که هیچ‌کدام از مطالعات اطلاعاتی را پیرامون برخی از پیامدها گزارش نکردند، با توجه به شواهد نمی‌توانیم تعیین کنیم که پس از یک سال درمان، فوتوبیومدولاسیون بر موارد زیر تاثیر دارد یا خیر:
← دید نزدیک؛
← دید در نور کم؛ یا
← سرعت خواندن.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
فوتوبیومدولاسیون در مقایسه با عدم درمان یا درمان ساختگی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وضوح دید یا پیشرفت بیماری در افراد مبتلا به AMD خشک در یک سال پس از شروع درمان ایجاد کند.
ما نمی‌دانیم که فوتوبیومدولاسیون تاثیری بر جنبه‌های دیگر مانند پیشرفت به سمت AMD مرطوب یا تغییر در دید نزدیک دارد یا خیر، به این دلیل که مطالعات قوی بسیار کمی این موضوع را بررسی کرده یا هیچ مطالعه‌ای این موضوع را بررسی نکرده است.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا می 2020 به‌روز است.
در حال حاضر هنوز هم در مورد اینکه درمان PBM در کاهش پیشرفت دژنراسیون ماکولار غیر-اگزوداتیو مفید است یا خیر، عدم-قطعیت وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های کنترل شده بیشتر با طراحی خوب برای ارزیابی دوزیمتری (dosimetry) مورد نیاز است که هم اثربخشی و هم بی‌خطری را مورد ارزیابی قرار دهند. توافق در پذیرش معیارهای پیامد بالینی و معیارهای پیامد مبتنی بر بیمار برای AMD باید در نظر گرفته شود.
دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age-related macular degeneration; AMD) یکی از دلایل اصلی نابینایی در کشورهایی با سطح درآمد بالا است. اکثر موارد AMD از نوع غیر-اگزوداتیو (non-exudative) هستند. متخصصان، درمان فوتوبیومدولاسیون (photobiomodulation; PBM) را به عنوان یک پروسیجر غیر-تهاجمی برای بازگرداندن عملکرد میتوکندری، تنظیم عوامل محافظت کننده از سلول و پیشگیری از مرگ‌ومیر سلولی آپوپتوز (apoptotic cell) در بافت شبکیه چشم مبتلا به AMD پیشنهاد کرده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) PBM در مقایسه با مراقبت استاندارد، عدم درمان یا درمان ساختگی برای افراد مبتلا به AMD غیر-اگزوداتیو.
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 5؛ 2020)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ ISRCTN؛ ClinicalTrials.gov؛ و WHO ICTRP را تا 11 می 2020 بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقالات جست‌وجو کردیم.
این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حضور شرکت‌کنندگان تحت درمان با هر نوعی از درمان PBM برای AMD غیر-اگزوداتیو در مقایسه با مراقبت استاندارد، درمان ساختگی یا عدم درمان وارد کرد.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای زیر را که در 12 ماه اندازه‌گیری شدند، در نظر گرفتیم: بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best-corrected visual acuity; BCVA)؛ حساسیت کنتراست؛ دید نزدیک؛ نمره دید در نور کم؛ سرعت خواندن؛ نمره کیفیت زندگی مرتبط با بینایی؛ و عوارض جانبی مانند پیشرفت AMD و تبدیل آن به AMD اگزوداتیو. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم.
دو RCT تک-مرکزی منتشر شده را از انگلیس و کانادا وارد کردیم، که به ترتیب، 60 شرکت‌کننده (60 چشم) و 30 شرکت‌کننده (46 چشم) را بررسی کردند. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها افراد مبتلا به AMD غیر-اگزوداتیو و در دسته‌بندی 2 تا 4 از مطالعه بیماری چشمی وابسته به سن (Age-Related Eye Disease Study; AREDS) بودند. یک مطالعه، PBM با طول موج واحد را با عدم درمان مقایسه کرد. این مطالعه در معرض خطر سوگیری عملکرد (performance bias) قرار داشت زیرا کورسازی نشده، و دارای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بود. یک مطالعه به مقایسه PBM با طول موج چند-گانه با درمان ساختگی پرداخت و تعارض منافع توسط محققان مطالعه گزارش شد. هم‌چنین سه RCT در حال انجام واجد شرایط را از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی شناسایی کردیم.
هنگام مقایسه PBM با درمان ساختگی یا عدم درمان برای AMD غیر-اگزوداتیو، هیچ شواهدی از تفاوت بالینی معنی‌دار در BCVA در 12 ماه وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.02 logMAR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02- تا 0.05؛ 2 RCT؛ 90 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه به مقایسه PBM با طول موج چند-گانه با درمان ساختگی پرداخت و بهبودی را در حساسیت کنتراست در سطح E (18 سیکل/درجه) در 12 ماه نشان داد (MD: 0.29 LogCS؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.35؛ 1 RCT؛ 46 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). نمرات عملکرد بینایی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین گروه‌های PBM با طول موج واحد و عدم درمان در 12 ماه قابل مقایسه بود (نمره VFQ-48؛ MD: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17- تا 1.03؛ P = 0.16؛ 1 RCT؛ 47 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین).
هنگام مقایسه PBM با درمان ساختگی یا عدم درمان برای AMD غیر-اگزوداتیو، هیچ شواهدی از تفاوت بالینی معنی‌دار در تبدیل به AMD اگزوداتیو در 12 ماه وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% CI؛ 0.17 تا 5.44؛ 2 RCT؛ 96 چشم؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد غیر-قطعی وجود داشت که PBM با طول موج واحد از پیشرفت AMD پیشگیری می‌کند (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.53؛ P = 0.48؛ 1 RCT؛ 50 چشم؛ شواهد با قطعیت پائین). پیشرفت بیماری به صورت ابتلا به AMD پیشرفته یا افزایش قابل توجه در حجم drusen تعریف شد.
هیچ مطالعه وارد شده‌ای پیامدهای دید نزدیک، دید در نور کم یا سرعت خواندن را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.