هدف از این مرور کاکرین چیست؟
پیوند کبد گزینه اصلی درمان برای افراد مبتلا به بیماری شدید کبدی پیشرفته است. هنگامی که اندام‌ها یا بافت‌ها از یک نفر (اهدا کننده عضو) به دیگری (گیرنده عضو) پیوند زده می‌شود، بدن گیرنده عضو، ارگان اهدایی (یا پیوند) را به عنوان جسم خارجی شناسایی کرده و پاسخی را علیه آن به روشی مشابه مکانیسم دفاع طبیعی بدن در برابر عفونت‌ها (پاسخ ایمنی) آغاز می‌کند. این امر می‌تواند گاهی اوقات به رد (rejection) یا شکست (failure) کبد اهدایی منجر شود، که می‌تواند مرگ گیرنده عضو را به همراه داشته باشد. مداخلات دارویی مختلف (رژیم سرکوب سیستم ایمنی)، به تنهایی یا در ترکیب برای پیشگیری از رد، استفاده می‌شوند. ترکیبی از مداخلات مورد استفاده در چند ماه اول پس از پیوند کبد (رژیم القای سرکوب سیستم ایمنی) اغلب متفاوت از ترکیب مورد استفاده برای بقیه عمر بیمار (حفظ سرکوب سیستم ایمنی) است. مشخص نیست که کدام رژیم القایی سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند کبد موثرترین رژیم درمانی است.
نویسندگان مرور تمام مطالعات تحقیقاتی مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 25 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را یافتند. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان همچنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که به مقایسه چندین درمان به‌طور همزمان اجازه می‌دهد (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیرمستقیم)» اطلاق می‌شود).
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
جولای 2019
پیام‌های کلیدی
فقط یکی از 25 مطالعه بدون نقص انجام شد و بسیاری از مطالعات از نظر تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده، کوچک بودند. به همین دلیل، عدم قطعیت بالا یا بسیار بالییا در نتایج تجزیهوتحلیل به دست آمده در این مرور وجود دارد. به‌طور کلی، دارویی به نام باسیلیکسیمب (basiliximab) ممکن است تعداد مرگ‌ومیرها و شکست‌های پیوند را در افرادی که پیوند کبد داشته‌اند، در مقایسه با رژیم استاندارد القای سرکوب سیستم ایمنی یعنی گلوکوکورتیکوئیدها، به نصف کاهش دهد.
منابع مالی در 9 مطالعه نامشخص بود. سازمان‌های تجاری 14 مطالعه را تامین مالی کردند. هیچ نگرانی در مورد منبع تامین مالی برای دو کارآزمایی باقیمانده وجود نداشت.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
این مرور بزرگسالان را از هر جنس، سن، و قومیت، که به دلایل مختلف تحت پیوند کبد قرار گرفتند، وارد کرد. شرکت‌کنندگان با عوامل مختلف القای سرکوب سیستم ایمنی یا هیچ موردی از عوامل القای سرکوب سیستم ایمنی القایی تحت درمان قرار گرفتند. نویسندگان این مرور مطالعاتی را حذف کردند که در آنها افراد تحت پیوند عضو دیگری (مانند پیوند کلیه) علاوه بر کبد قرار گرفتند، و مطالعاتی که در آنها افراد به تازگی دچار رد پیوند شده بودند. متوسط سن شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شدند، در بازه زمانی 48 سال تا 62 سال قرار داشت. گروه‌های تجویز القای سرکوب سیستم ایمنی شامل گلوکوکورتیکواستروئیدها، ضد-گلوبولین تیموسیت، باسیلیکسیمب، یا داکلوزیمب (dacluzimab) به‌تنهایی یا در ترکیب با گلوکوکورتیکواستروئیدها بودند. نویسندگان مرور خواستند به گردآوری و آنالیز داده‌ها در مورد مرگ‌ومیر، شکست پیوند، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی و غیرجدی، نارسایی کلیه، زمان سپری شده تا به پیوند مجدد کبد، و رد پیوندها بپردازند.
نتایج اصلی مرور چه بودند؟
25 مطالعه تعداد اندکی را از شرکت‌کنندگان در مجموع وارد کردند (3271 شرکت‌کننده). داده‌های مطالعه پراکنده بودند. 23 مطالعه با 3017 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیه‌و‌تحلیل‌ها ارائه کردند. پیگیری شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌ها از سه تا 76 ماه متغیر بود: متوسط پیگیری در کارآزمایی‌ها 12 ماه بود. مرور نشان می‌دهد که:
- هفت نفر از هر 100 نفر فوت کرده و 12 نفر از هر 100 نفر دچار شکست پیوند شدند.
- در مقایسه با القای سرکوب سیستم ایمنی استاندارد که گلوکوکورتیکواستروئیدها هستند، باسیلیکسیمب ممکن است تعداد موارد مرگ‌ومیر و نارسایی پیوند را به نصف کاهش دهد؛ با این حال این اطلاعات براساس مطالعات کوچک همراه با نواقص بنا شده‌اند. از این رو، عدم قطعیت زیادی در مورد تاثیر باسیلیکسیمب وجود دارد.
- شواهد در مورد اثرات داروهای مختلف القای سرکوب سیستم ایمنی روی دیگر پیامدهای بالینی نامشخص است، از جمله رد پیوند؛
- هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
- انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب در آینده مورد نیاز است.
براساس شواهدی با قطعیت پائین، القای ایجاد شده توسط باسیلیکسیمب ممکن است منجر به کاهش مرگ‌ومیر و شکست پیوند در مقایسه با القای گلوکوکورتیکواستروئیدها در افراد تحت پیوند کبد شود. با این حال، عدم قطعیت قابل‌توجهی در مورد این یافته وجود دارد، چرا که این اطلاعات از کارآزمایی‌های کوچک در معرض خطر سوگیری بالا به دست آمده‌اند. شواهد در مورد اثرات داروهای مختلف القای سرکوب سیستم ایمنی روی دیگر پیامدهای بالینی نامشخص است، از جمله رد پیوند.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده آینده باید قدرت کافی، با کورسازی کافی، اجتناب از خروج از مطالعه پس از تصادفی‌سازی (یا انجام تجزیهوتحلیل قصد درمان)؛ و استفاده از پیامدهای مهم بالینی مانند مورتالیتی، شکست پیوند، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت باشند.
پیوند کبد درمان قطعی برای افراد مبتلا به نارسایی کبد محسوب می‌شود. به عنوان بخشی از مدیریت پس از پیوند کبد، سرکوب سیستم ایمنی (سرکوب ایمنی میزبان) برای پیشگیری از رد پیوند تجویز می‌شود. داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی را می‌توان به مواردی که برای یک دوره کوتاه در طول مرحله اول سرکوب سیستم ایمنی استفاده می‌شوند (سرکوب سیستم ایمنی القایی) و مواردی که در طول تمام عمر فرد استفاده می‌شوند (حفظ سرکوب سیستم ایمنی) طبقه‌بندی کرد، زیرا به‌طور گسترده‌ای اعتقاد بر این است که رد پیوند در چند ماه اول پس از پیوند کبد شایع‌تر است. برخی از داروها مانند گلوکوکورتیکواستروئیدها ممکن است برای هر دو مورد القا و حفظ سرکوب سیستم ایمنی استفاده شوند، به دلیل وجود عملکردهای متعدد آنها. عدم قطعیت قابل توجهی در مورد نیاز به القای سرکوب سیستم ایمنی وجود دارد و اگر چنین است، اثربخشی نسبی عوامل مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی چه هستند.
ارزیابی منافع و آسیب‌های مقایسه‌ای رژیم‌های مختلف القای سرکوب سیستم ایمنی در بزرگسالان تحت پیوند کبد از طریق متاآنالیز شبکه‌ای و ایجاد رتبه‌بندی‌ها از رژیم‌های مختلف القای سرکوب سیستم ایمنی با توجه به ایمنی و اثر بخشی آنها.
ما به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا جولای 2019 برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده در بزرگسالانی که تحت پیوند کبد قرار گرفتند، پرداختیم.
ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا انتشار) را در بزرگسالانی که تحت پیوند کبد قرار گرفتند، وارد کردیم. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را که در آنها شرکت‌کنندگان پیوند مولتی‌ویسرال دریافت کرده و کسانی که به تازگی دچار رد پیوند شده بودند، خارج کردیم.
ما متاآنالیز شبکه‌ای را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های Bayesian انجام دادیم و نسبت شانس (OR)، نسبت نرخ (rate ratio)، و نسبت خطر hazard ratio) را با 95% فواصل معتبر (CrIs) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، براساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری مؤسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.
ما در کل 25 کارآزمایی (3271 شرکت‌کننده؛ 8 درمان) را وارد مرور کردیم. 23 کارآزمایی (3017 شرکت‌کننده) در یک یا چند پیامد در این مرور وارد شدند. کارآزمایی‌هایی که این اطلاعات را ارائه کردند شامل افراد تحت پیوند کبد اولیه برای اندیکاسیون‌های مختلف بودند و افراد مبتلا به HIV و اختلالات کلیوی را حذف کردند. پیگیری در کارآزمایی‌ها در بازه زمانی سه تا 76 ماه قرار داشت، میانه زمانی پیگیری در میان کارآزمایی‌ها 12 ماه بود. همه به جز یک کارآزمایی در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشتند، و قطعیت کلی شواهد بسیار پایین بود. به‌طور کلی، تقریبا 7.4% از افرادی که رژیم استاندارد القای گلوکوکورتیکواستروئیدی را دریافت کردند فوت کرده و 12.2% از آنها دچار شکست پیوند شدند.
مورتالیتی به هر علتی و شکست پیوند، با باسیلیکسیمب (basiliximab) در مقایسه با القای گلوکوکورتیکواستروئیدی، پایین‌تر بود: مورتالیتی به هر علتی (HR: 0.53؛ 95% CrI؛ 0.31 تا 0.93، تخمین شبکه، براساس 2 کارآزمایی با مقایسه مستقیم (131 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین))؛ و شکست پیوند (HR: 0.44؛ 95% CrI؛ 0.28 تا 0.70؛ تخمین مستقیم، براساس 1 کارآزمایی (47 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)). هیچ شواهدی از تفاوت در مورتالیتی به هر علتی و شکست پیوند بین دیگر داروهای القای سرکوب سیستم ایمنی و گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه مستقیم یا متاآنالیز شبکه‌ای (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
شواهدی دال بر تفاوت در عوارض جانبی جدی (نسبت)، عوارض جانبی جدی (تعداد)، نارسایی کلیه، هر گونه عوارض جانبی (نسبت)، هر گونه عوارض جانبی (تعداد)، پیوند مجدد کبد، رد پیوند (هر موردی)، یا رد پیوند (نیاز به درمان) بین دیگر داروهای القای سرکوب سیستم ایمنی و گلوکوکورتیکواستروئیدها در هر دو مقایسه مستقیم یا متاآنالیز شبکه‌ای دیده نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، به دلیل CrIهای گسترده، تفاوت‌های بالینی مهم را در این پیامدها نمی‌توان رد کرد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
منبع تامین مالی: منبع تامین مالی برای 14 کارآزمایی، شرکت های دارویی بودند که از نتایج مطالعه بهره‌مند می‌شدند؛ دو کارآزمایی توسط سازمان‌های بی‌طرف تامین شدند که هیچ منفعتی از نتایج مطالعه نمی‌بردند؛ و منابع تامین مالی برای 9 کارآزمایی باقیمانده نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.