سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر درمان‌های کمک‌های اولیه را در مدیریت درمانی مسمومیت مورد بررسی قرار دادیم که می‌توانند توسط افرادی ارائه شوند که متخصصان سلامت نیستند.
پیشینه
بسیاری از درمان‌های کمک‌های اولیه برای درمان افرادی توصیه می‌شود که مواد سمی مصرف کرده‌اند. برخی از درمان‌ها، از جمله ذغال فعال (activated charcoal; AC)، به سم متصل شده، و جذب آن را در بدن محدود می‌کنند. درمان‌های دیگر ممکن است منجر به استفراغ شده (مانند شربت اپیکا) یا سم را رقیق یا خنثی کنند (مثل نوشیدن آب، شیر یا آب میوه). تنظیم وضعیت بدن فرد نیز ممکن است تاثیر داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
در دسامبر 2018، به جست‌وجوی مطالعاتی با کیفیت بالا (تقسیم تصادفی شرکت‌کنندگان برای شرکت در گروه‌های مختلف درمان) پرداختیم که درمان‌های مسمومیت را مورد بررسی قرار دادند که افراد عادی می‌توانند انجام دهند. ما 24 مطالعه را با 7099 شرکت‌کننده یافتیم. همه مطالعات به جز یک مطالعه در بیمارستان‌ها انجام شدند؛ مطالعه باقی مانده در محیط خانه انجام شد.
چهارده مطالعه یا نوع سم را مشخص نکردند یا انواع مختلف سم را مورد بررسی قرار دادند. مطالعات دیگر به بررسی دوز بیش از حد داروهای خاص (پاراستامول، کاربامازپین، داروهای ضد-افسردگی، بنزودیازپین) یا گیاهان سمی (خرزهره زرد یا انواع توت‌های سمی) پرداختند.
بیست‌ویک کارآزمایی، درمان‌های مختلف را با ذغال فعال مطالعه کردند: به صورت دوز واحد یا دوزهای چند-گانه، با یا بدون دیگر درمان‌های کمک‌های اولیه (ماده‌ای برای سرعت بخشیدن به حرکت روده)، و با یا بدون درمان‌های بیمارستانی. شش مطالعه، شربت اپیکا را با یا بدون سایر درمان‌های کمک‌های اولیه (تک-دوز ذغال فعال به همراه مواد افزایش‌دهنده حرکت روده) در برابر عدم درمان مقایسه کردند. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که خنثی‌سازی یا رقیق‌سازی سم یا استفاده از موقعیت‌های خاص بدن را بررسی کرده باشد.
نتایج کلیدی
دو مطالعه، یک دوز واحد را از ذغال فعال با عدم درمان پس از مسمومیت با پاراستامول یا انواع مختلف مسمومیت مقایسه کردند. ما در مورد عوارض جانبی درمان، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه یا بدتر شدن وضعیت بیمار نامطمئن هستیم و اطلاعاتی در مورد تاثیرات بر مرگ‌ومیر، مدت زمان نشانه، جذب سم یا بستری شدن در بیمارستان وجود نداشت.
یک مطالعه، یک دوز واحد را از ذغال فعال با اپیکا در انواع مختلف مسمومیت مقایسه کرد. ما در مورد تاثیر ذغال فعال در مقایسه با اپیکا، بر سطح کمای بیمار یا تعداد عوارض ناخواسته، نامطمئن هستیم. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیرات بر مرگ‌ومیر، مدت زمان نشانه، جذب سم، بستری شدن در بیمارستان یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه وجود نداشت.
یک مطالعه، اپیکا را با عدم درمان در کودکانی که در خانه گیاه سمی خورده بودند، مقایسه کرد. ممکن است تعداد عوارض ناخواسته برای اپیکا افزایش یابد. هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیرات بر مرگ‌ومیر، نشانه‌های مسمومیت، مدت زمان نشانه‌ها، جذب سم، بستری شدن در بیمارستان یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه وجود نداشت.
ما هم‌چنین استفاده از تک-دوز یا دوزهای چندگانه ذغال فعال را، با یا بدون درمان بیمارستانی، در مقایسه با یکدیگر یا عدم درمان بررسی کردیم. علاوه بر این، ما مقدار افزوده اپیکا را با تک-دوز ذغال فعال و مقدار افزوده در اضافه کردن مواد افزایش دهنده تحرک روده را به AC مورد بررسی قرار دادیم.
قطعیت شواهد
همه مطالعات به جز یک مطالعه، در یک مرکز بیمارستانی انجام شدند، بدین معنا که نتایج نمی‌توانند به طور مستقیم به مراکز اولیه تسری یابند. از آن‌جایی که مطالعات همیشه روش‌های مورد استفاده خود را گزارش نکردند، در مورد کیفیت روش انجام بسیاری از پژوهش‌ها نامطمئن هستیم. پیامدهای مهم بیماران و پیامدهای از پیش تعیین شده توسط ما که برای این مرور، پیامدهای مهمی هستند، اغلب در دسترس نبوده یا ناقص گزارش شده بودند. سطح اطمینان ما نسبت به نتایج این مرور، اغلب پائین تا بسیار پائین است. بنابراین پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد این یافته‌ها را تغییر خواهند داد.
نتیجه‌گیری
بر اساس شواهد شناسایی شده، نمی‌توانیم در مورد تاثیرات هر یک از درمان‌های کمک‌های اولیه بررسی شده در یک مرکز عادی نتیجه‌گیری کنیم.
مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، اغلب شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین در مورد استفاده از مداخلات کمک‌های اولیه برای مسمومیت حاد خوراکی ارائه کردند. محدودیت کلیدی، این واقعیت بود که تنها مطالعه وارد شده در واقع در یک محیط پیش از بیمارستان انجام شده بود، که اعتماد ما را به قابلیت کاربرد این نتایج در این شرایط تضعیف کرد. بنابراین، میزان شواهد گردآوری شده برای هرگونه نتیجه‌گیری کافی نبود.
مسمومیت خوراکی، با تخمین سالانه بیش از 100,000 مورد مرگ‌ومیر ناشی از مسمومیت ناخواسته و بروز بیش از حد در کودکان کم‌تر از پنج سال، یکی از علل عمده مورتالیتی و ناتوانی در سراسر جهان است. هرگونه مداخله موثری که افراد عادی می‌توانند برای محدود کردن یا به تاخیر انداختن جذب یا تخلیه، رقیق کردن یا خنثی کردن سم پیش از دریافت کمک‌های حرفه‌ای اعمال کنند، می‌تواند سمیّت را کاهش داده و زندگی‌ها را نجات دهد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات پیش از بیمارستان (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) برای درمان مسمومیت حاد خوراکی، که پیش از رسیدن کمک حرفه‌ای، برای افراد عادی قابل دسترس و عملی باشد.
تا 4 دسامبر 2018، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ISI Web of Science؛ International Pharmaceutical Abstracts و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم؛ هم‌چنین کنترل منابع و جست‌وجوی استنادی را انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه مداخلاتی (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) پرداختند که ارائه آن‌ها در شرایط پیش از بیمارستان برای درمان بیماران دچار مسمومیت حاد خوراکی امکان‌پذیر است، شامل ذغال فعال (activated charcoal; AC)، داروهای استفراغ‌آور، داروهای مسهل، رقیق کننده‌ها، عوامل خنثی کننده و وضعیت بدن، اما به طور بالقوه محدود به این موارد نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، جمع‌آوری داده‌ها و ارزیابی را انجام دادند. پیامدهای اولیه این مرور عبارت بودند از بروز مورتالیتی و حوادث جانبی، به علاوه بروز و شدت نشانه‌های مسمومیت. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت نشانه‌های مسمومیت، جذب دارو و بروز بستری شدن در بیمارستان و پذیرش در ICU.
ما 24 کارآزمایی را شامل 7099 شرکت‌کننده وارد کردیم. با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین، هیچ مطالعه‌ای را برای تمام حوزه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی نکردیم. بسیاری از مطالعات ضعیف گزارش شده بودند، بنابراین خطر سوگیری‌های انتخاب و تشخیص اغلب نامشخص بود. اکثر مطالعات پیامدهای مهم را ناقص گزارش کردند و ما آن‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قضاوت کردیم.
همه مطالعات به جز یک مطالعه، بیماران مبتلا به مسمومیت خوراکی را در بخش اورژانس به کار گرفتند؛ مطالعه باقی‌مانده در محیط پیش از بیمارستان انجام شد. چهارده مطالعه شامل سندرم‌های متعدد توکسیک بوده یا مشخص نشده بودند، در حالی که مطالعات دیگر به طور خاص به بررسی پاراستامول (paracetamol) (2 مطالعه)، کاربامازپین (carbamazepine) (2 مطالعه)، داروهای ضد-افسردگی سه-حلقه‌ای (tricyclic antidepressan) (2 مطالعه)، خرزهره زرد (yellow oleander) (2 مطالعه)، بنزودیازپین (benzodiazepine) (1 مطالعه)، یا مسمومیت با توت سمی (toxic berry intoxication) (1 مطالعه) پرداختند. بیست‌ویک کارآزمایی، تاثیرات ذغال فعال (AC) را که به صورت تک دوز (SDAC) یا دوزهای چندگانه (MDAC)، به تنهایی یا در ترکیب با سایر مداخلات کمک‌های اولیه (یک مسهل) و/یا درمان‌های بیمارستانی تجویز شد، مورد بررسی قرار دادند. شش مطالعه، شربت اپیکا (ipecac) را به همراه سایر مداخلات کمک‌های اولیه (SDAC + مسهل) در برابر اپیکا به تنهایی مورد بررسی قرار دادند. شواهد گردآوری شده عمدتا دارای قطعیت پائین تا بسیار پائین بودند، که اغلب به دلیل غیر-مستقیم بودن، خطر سوگیری یا عدم دقت ناشی از تعداد اندک عوارض کاهش یافتند.
مداخلات کمک‌های اولیه که جذب سم را در بدن محدود کرده یا به تاخیر می‌اندازند
ما در مورد تاثیر SDAC در مقایسه با عدم مداخله، در بروز حوادث جانبی به طور کلی (صفر عارضه در هر دو گروه درمان، 1 مطالعه، 451 شرکت‌کننده) یا استفراغ به طور خاص (نسبت شانس پتو (Peto odds ratio): 4.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 57.26؛ 1 مطالعه؛ 25 شرکت‌کننده)، پذیرش در ICU (Peto OR: 7.77؛ 95% CI؛ 0.15 تا 391.93؛ 1 مطالعه؛ 451 شرکت‌کننده)، و بدتر شدن از نظر بالینی (صفر عارضه در هر دو گروه درمان؛ 1 مطالعه؛ 451 شرکت‌کننده) در شرکت‌کنندگان با انواع مختلف مسمومیت یا مسمومیت با پاراستامول نامطمئن بودیم، چرا که قطعیت همه شواهد مربوط به این پیامدها بسیار پائین بودند. هیچ مطالعه‌ای، SDAC را از نظر مورتالیتی، مدت زمان نشانه‌ها، جذب دارو یا بستری شدن در بیمارستان ارزیابی نکرد.
فقط یک مطالعه به مقایسه SDAC با شربت اپیکا در شرکت‌کنندگان با انواع مختلف مسمومیت پرداخت و شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه کرد. بنابراین ما در مورد تاثیرات بر نمرات مقیاس کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale) (تفاوت میانگین (MD): 0.15-؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.13؛ 1 مطالعه؛ 34 شرکت‌کننده) یا بروز حوادث جانبی (خطر نسبی (RR): 1.24؛ 95% CI؛ 0.26 تا 5.83؛ 1 مطالعه؛ 34 شرکت‌کننده) نامطمئن هستیم. هیچ اطلاعاتی در مورد مورتالیتی، مدت زمان نشانه‌ها، جذب دارو، بستری شدن در بیمارستان یا پذیرش در ICU در دسترس نبود.
این مرور هم‌چنین مقدار افزوده SDAC یا MDAC را در مداخلات بیمارستانی، که عمدتا شامل لاواژ معده بود، در نظر گرفت. هیچ یک از مطالعات وارد شده به بررسی استفاده از وضعیت بدن در بیماران مبتلا به مسمومیت خوراکی نپرداختند.
مداخلات کمک‌های اولیه که سم را از دستگاه گوارش تخلیه می‌کنند
ما یک مطالعه را یافتیم که اپیکا را در برابر عدم مداخله در مصرف توت‌های سمی در محیط پیش از بیمارستان مقایسه کرد. شواهد با قطعیت پائین حاکی از آن است که ممکن است بروز حوادث جانبی افزایش یابد، اما این مطالعه، بروز مورتالیتی، بروز یا مدت زمان نشانه‌های مسمومیت، جذب دارو، بستری شدن در بیمارستان یا پذیرش در ICU (103 شرکت‌کننده) را گزارش نکرد.
علاوه بر این، ما مقدار افزوده شربت اپیکا را به SDAC به همراه یک مسهل و مقدار افزوده مسهل را به SDAC نیز در نظر گرفتیم.
هیچ مطالعه‌ای از مسهل به عنوان یک مداخله مجزا استفاده نکرد.
مداخلات کمک‌های اولیه که سم را خنثی یا رقیق می‌کنند
هیچ یک از مطالعات وارد شده به بررسی خنثی‌سازی یا رقیق‌سازی سم در بیماران مبتلا به مسمومیت خوراکی نپرداختند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.